Ereignisbericht lesen

    



 Falscher Seldingerdraht Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer sterilen Abszessdrainage in der Endoskopie wird ein falscher Seldingerdraht angereicht, der nicht in die Primärpunktionskanüle passt. Die Assistenz hat ihn aus der Packung für passende Seldingerdrähte geholt. Es stellt sich heraus: dieser zu dicke Draht war ein Einzelstück, lag schon länger im Sterilschrank und wurde bei Aufräumen in die danebenliegende angebrochene Packung passender Drähte gelegt, ohne zu vergleichen.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Endoskopie
Katheter, Hilfsmittel, Material
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Arzt hat aufgepasst und falschen Draht erkannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Größenabgleich vor Bereitstellung
Eigener Ratschlag Draht wurde weggeworfen. Künftiges Verbot, Einzelteile in Packungen "zurück" zu legen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Komplizierend kam hinzu, dass er in der falschen Verpackung augbewahrt wurde.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Der aus der Verpackung für "passende Drähte" genommene Seldinger-Draht wurde nicht nocheinmal auf seine Grösse überprüft.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Er war wohl beim Aufräumen versehentlich in die Verpackung mit "richtigen Drähten" gesteckt worden

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der "zu dicke" Draht war ein schon längere Zeit aufgehobenes Einzelstück.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.