Ereignisbericht lesen |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf der Intensivstation trafen außerhalb der Regelarbeitszeit fast zeitgleich mehrere schwerkranke Patienten in kritischem, instabilen Zustand ein. Die unverzügliche Intubation war bei allen Patienten notwendig, bei einem Patient war zusätzlich eine Kreislaufunterstützung notwendig. Gleichzeitig befand sich noch ein anderer schwerkranker, instabiler Patient auf Station. Aufgrund dieser Situation wurde die diensthabende MTA gebeten, ausnahmsweise die Röntgenaufnahme nach Intubation der Patienten auf Station durchzuführen. Dies wurde abgelehnt, ebenso die Bitte, die Röntgenplatten von Station abzuholen und zu entwickeln. Als Argumente wurden man wisse nicht wie das Röntgengerät funktioniere genannt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Krankenhaus Intensivstation Beatmung Intubation Bildgebungen Kreislaufinstabilit Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wertvolle Zeit ging mit dem Röntgen und der Entwicklung der Bilder verloren. Bei mehreren instabilen, beatmungspflichtigen Patienten hätte die MTA das Personal durch das Röntgen und/oder die Entwicklung der Bilder massgeblich unterstützen können. | |||
Eigener Ratschlag | Röntgenbilder müssen auf der Intensivstation ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie selbst entwickelt werden. Dazu muss der Dienstarzt die Intensivstation verlassen und in der Röntgenabteilung selbstständig entwickeln. Da Röntgen ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie nur im Notfall stattfindet, muss der Dienstarzt die Station mit einem kritisch kranken Patient für diese Zeit verlassen. Dies würde vermieden werden, wenn sich eine eigene Anlage zur Bildentwicklung auf der Intensivstation befinden würde. Alternativ wäre zu obigen Fall ein kollegiales, unterstützendes Verhalten seitens der MTAs in einer kritischen Situation sehr wünschenswert gewesen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit |
In manchen Situationen ist es erforderlich, immer wieder auf die besehende Problematik hinzuweisen um eine Veränderung zu erzielen. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Dieser Fall zeigt sehr deutlich, wie wichtig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, vor allem im Notfall, ist. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Mehrere schwerkranke Patienten, die zeitgleich versorgt werden mussten. Diese Patienten gehören mit zum sensibelsten Patientengut. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Ausserhalb der Regelarbeitszeit ist der zuständige Arzt für die Durchführung und Entwicklung des Röntgenbildes zuständig. Dafür muß er die Station mehrmals verlassen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die konsequente Anwesenheit eines Arztes im Notfall erhöht die Patientensicherheit. Durch das Fehlen des Arztes in der Nofallsituation, erhöht sich die Stress- und Arbeitsbelastung aller Mitarbeiter. Dadurch erhöht sich die Fehleranfälligkeit des Teams. |
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beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Verbindliche schriftliche Vereinbarungen sind immer mündlichen Vereinbarungen vorzuziehen, da dann die Zuständigkeiten klar definiert sind und sich alle Mitarbeiter darauf berufen können. | |
beitragender Faktor Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren) |
Ein Team kann nur optimal funktionieren, wenn sich alle Teampartner in ihrem Aufgabenbereich einbringen. Oftmals gestaltet sich dies schwierig, da bestehende Probleme und daraus entstehende Komplikationen/ Gefahren nicht für jeden Fachbereich sofort in gleichem Maße ersichtlich sind. Hilfreich ist sicherlich, die Notfallsituation klar und deutlich zu benennen, dadurch können eventuell Ressourcen geschaffen werden. | |
beitragender Faktor Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Ein weiterer beitragender Faktor war, dass das Personal nicht in das Röntgengerät eingewiesen war. Durch das konsequente Einweisen in alle Röntgengeräte könnte dieses Problem behoben werden | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Team- Unterstützung · Team- Unterstützung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |