Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Unterstützung von anderen FachdisziplinenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf der Intensivstation trafen außerhalb der Regelarbeitszeit fast zeitgleich mehrere schwerkranke Patienten in kritischem, instabilen Zustand ein. Die unverzügliche Intubation war bei allen Patienten notwendig, bei einem Patient war zusätzlich eine Kreislaufunterstützung notwendig. Gleichzeitig befand sich noch ein anderer schwerkranker, instabiler Patient auf Station. Aufgrund dieser Situation wurde die diensthabende MTA gebeten, ausnahmsweise die Röntgenaufnahme nach Intubation der Patienten auf Station durchzuführen. Dies wurde abgelehnt, ebenso die Bitte, die Röntgenplatten von Station abzuholen und zu entwickeln. Als Argumente wurden man wisse nicht wie das Röntgengerät funktioniere genannt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
Intubation
Bildgebungen
Kreislaufinstabilit
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wertvolle Zeit ging mit dem Röntgen und der Entwicklung der Bilder verloren. Bei mehreren instabilen, beatmungspflichtigen Patienten hätte die MTA das Personal durch das Röntgen und/oder die Entwicklung der Bilder massgeblich unterstützen können.
Eigener Ratschlag Röntgenbilder müssen auf der Intensivstation ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie selbst entwickelt werden. Dazu muss der Dienstarzt die Intensivstation verlassen und in der Röntgenabteilung selbstständig entwickeln. Da Röntgen ausserhalb der Dienstzeiten der Radiologie nur im Notfall stattfindet, muss der Dienstarzt die Station mit einem kritisch kranken Patient für diese Zeit verlassen. Dies würde vermieden werden, wenn sich eine eigene Anlage zur Bildentwicklung auf der Intensivstation befinden würde. Alternativ wäre zu obigen Fall ein kollegiales, unterstützendes Verhalten seitens der MTAs in einer kritischen Situation sehr wünschenswert gewesen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
In manchen Situationen ist es erforderlich, immer wieder auf die besehende Problematik hinzuweisen um eine Veränderung zu erzielen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren
Dieser Fall zeigt sehr deutlich, wie wichtig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, vor allem im Notfall, ist.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Mehrere schwerkranke Patienten, die zeitgleich versorgt werden mussten. Diese Patienten gehören mit zum sensibelsten Patientengut.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Ausserhalb der Regelarbeitszeit ist der zuständige Arzt für die Durchführung und Entwicklung des Röntgenbildes zuständig. Dafür muß er die Station mehrmals verlassen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die konsequente Anwesenheit eines Arztes im Notfall erhöht die Patientensicherheit. Durch das Fehlen des Arztes in der Nofallsituation, erhöht sich die Stress- und Arbeitsbelastung aller Mitarbeiter. Dadurch erhöht sich die Fehleranfälligkeit des Teams.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Verbindliche schriftliche Vereinbarungen sind immer mündlichen Vereinbarungen vorzuziehen, da dann die Zuständigkeiten klar definiert sind und sich alle Mitarbeiter darauf berufen können.

beitragender Faktor
Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren)
Ein Team kann nur optimal funktionieren, wenn sich alle Teampartner in ihrem Aufgabenbereich einbringen. Oftmals gestaltet sich dies schwierig, da bestehende Probleme und daraus entstehende Komplikationen/ Gefahren nicht für jeden Fachbereich sofort in gleichem Maße ersichtlich sind. Hilfreich ist sicherlich, die Notfallsituation klar und deutlich zu benennen, dadurch können eventuell Ressourcen geschaffen werden.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Ein weiterer beitragender Faktor war, dass das Personal nicht in das Röntgengerät eingewiesen war. Durch das konsequente Einweisen in alle Röntgengeräte könnte dieses Problem behoben werden
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Team- Unterstützung · Team- Unterstützung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht