Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Produktinformation auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 1  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Pflegepersonal wurde angewiesen, verstorbene Patienten in der Pathologie aus den neuen Betten auf die Metallbahren umzulagern. Dies sei notwendig, da die neuen Betten bei k├╝hleren Temperaturen Schaden nehmen w├╝rden. Die direkte Nachfrage bei dem Hersteller ergab allerdings, da├č die Begr├╝ndung haltlos ist. Der freigegebene Betriebstemperaturbereich f├╝r die neuen Betten kann in der Pathologie niemals unterschritten werden. Damit wurde eine nicht begr├╝ndbare Anweisung erteilt, die f├╝r die Pflegenden unn├Âtigerweise Mehrarbeit mit sich bringt.Schlagwörter
Kardiologie
Krankenhaus
Normalstation
Betten
Informationsfluss
Ger├Ąteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.