| Ereignisbericht lesen |
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 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patienten kommen ambulant zur Endoskopie Sedierung führt der Untersucher selbst durch. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patientenmonitoring besteht ausschließlich aus Pulsoxymetrie. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Keine Einhaltung von Standards (z.B. Gastroenteroloische Gesellschaft) für Endoskopien unter Sedierung. Kein adäquates Monitoring (EKG, NBP, SpO2) Untersucher ist auch der Sedierende. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Endoskopie Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Endoskopie Patientenverletzung / Gefährdung Endoskopie Monitoring Personalverteilung Platzmangel Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Räumlichkeit mehr als beengt. Viel zu kurze Verweildauer der Patienten im AWR bis zur Entlassung. | |||
| Eigener Ratschlag | Sedierung nicht durch den Untersucher durchführen. Verantwortliche Ärzte und Pflegepersonal in Notfallmaßnahmen verbindlich schulen. |
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