Ereignisbericht lesen

    



 Medikament falsch einsortiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anästhesist möchte relaxieren, geht in Einleitungsraum, öffnet Kühlschrank und entnimmt der Cisatracrium-Schachtel 2 Ampullen. Er zieht die erste auf und injiziert diese. Dann öffnet er die zweite Ampulle, blickt auf das Etikett und stellt fest, dass es sich um Succinylcholin handelt.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vermutlich wurden am Ende eines OP-Tages rausgelegte Ampullen zurück in die Schachteln sortiert und dabei das Medikament falsch eingepackt.
Eigener Ratschlag Aufmerksamkeit. Immer Etikett kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das zurück stellen von Medikamenten erfolgt in der Regel mit derselben Achtsamkeit wie die Gabe von Medikamenten. In dieser Meldung war eine Medikamentenampulle falsch einsortiert worden. Die Umstände hierfür können unterschiedlichster Art sein. Faktoren, welche dieses unerwünschte Ereignis begünstigen können sein: die Ähnlichkeit der Ampullen, eine Ablenkung durch Ansprache oder auch eine hohe Arbeitsbelastung. Maßnahmen zur Verringerung der Entstehung dieses unerwünschten Ereignisses könnten sein, dass Medikamente nur noch geholt werden, wenn sie benötigt werden. Sollte es zu solch einer Fehleinsortierung gekommen sein ist die Durchführung der 6-R-Regel vor der Medikamentengabe das Hilfsmittel, welche das Medikament enttarnt und die Fehlgabe verhindert. Die 6-R-Regel nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, ist aber sehr effektiv.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Medikamente werden vorsorglich aus dem Kühlschrank entnommen und wieder in die Schachteln zurück gelegt, wenn sie nicht benötigt wurden. Neben dem Risiko der der falschen Rücksortierung werden Medikamente, welche im Kühlschrank gelagert werden müssen, für eine nicht nachvollziehbare Zeit beim Raumtemperatur gelagert. Unter Umständen geschieht das mit derselben Ampulle mehrmals.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·