Ereignisbericht lesen

    



 Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender LarynxmaskeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind zur planmäßigen Adenotomie, infektfrei
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind wird mit liegender, entblockter LM tief schlafend (ohne Eigenreflexe) vom Anästhesisten in den Aufwachraum gebracht, erste Sättigung unter 85%. Der Anästhesist entfernt die LM, daraufhin weiterer Sättigungsabfall bis knapp 65% und Stridor - erfahrener Arzt wird geholt, auf Beatmung mit mit Ambubeutel rasche Erholung, im weiteren Verlauf stabil.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Aufwachraum
respiratorische Insuffizienz
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rasche Reaktion des Pflegepersonals
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kind noch zu tief schlafend, Eingriff im Kopfbereich + entblockte LM
Eigener Ratschlag Bei Kopf-Eingriffen im OP abwarten, bis das Kind Schutzreflexe hat!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht