Ereignisbericht lesen

    



 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Kleinkind wird von der Kinderklinik per RTW zu uns verlegt. Es soll ein Abdomen-CT in Narkose vorgenommen werden. Kind hat hochfieberhaften Infekt, der von der Kinderklinik offenbar nicht bemerkt wurde, Kind außerdem nicht prĂ€mediziert und ohne Unterlagen der bisherigen Narkosen. Daher zeitraubendes telefonisches Nachfragen in der Kinderklinik notwendig, um Dringlichkeit der Maßnahmen und Anamnese zu erfragen. Da die Dringlichkeit aufgrund der Grunderkrankung bestĂ€tigt wurde, Entschluß zur Analgosedierung bei erhöhtem Narkoserisiko. Durch lĂ€ngere Wartezeit infolge telefonischer RĂŒckfragen Verzögerung in mehreren Fachabteilungen, da andere diagnostische Eingriffe bei weiteren Patienten anstanden.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
prÀoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrener und besonnener AnÀsthesie-Facharzt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gesamtsituation mit nicht tolerabler Wartezeit
Eigener Ratschlag Bessere Abstimmung innerhalb des Klinikums
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall sollte unter den beteiligten Kliniken besprochen werden. Es wĂ€re denkbar, dass alle Patienten der ĂŒbersendenden Klinik von der dortigen AnĂ€sthesie-Abteilung gesehen bzw. prĂ€mediziert werden oder vorher in der Zielklinik in die Ambulanz kommen (bei dringlichen Interventionen sicher keine reelle Option). Die relevanten Vorinformationen der Bettenstation der abgebenden Klinik mĂŒssen immer mitgegeben werden. In besonderen FĂ€llen sollte ein Arzt-zu-Arzt-GesprĂ€ch zwischen beiden Klinien vor Transportbeginn stattfinden, damit nicht beim Eintreffen des Patienten in der Klinik erst mĂŒhsam geforscht und Akten vollstĂ€ndig gelesen werden mĂŒssen. Das macht es fĂŒr alle Beteiligten eingfacher und fĂŒr den Patienten zĂŒgiger und sicherer.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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