Ereignisbericht lesen |
Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | "Pat mit häufigen fokalen Krämpfen | |||
Wichtige Begleitumstände | beatmet, leicht sediert, ICP-Monitoring." | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur aufsättigenden antikonvulsiven Therapie wird Phenhydan I.V. angeordnet. Die regelrecht zubereitete Infusionslösung occludiert einen Schenkel des 3-Lumen-ZVK-> zur weiteren Infusion wird eine Viggo am Unterarm gelegt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Inkompatibilitäten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zunächst problemlose Infusion. Nach über 30Min. - wahrscheinlich schmerzbedingt - deutlicher ICP-Anstieg. Hand & Unterarm sind stark geschwollen, deutlicher Rubor über/um Punktionsstelle. Infusion wird gestoppt. Viggo - Lage -> intravasal (!) Viggo wird sofort entfernt, Arm hochgelagert + gekühlt.->ICP sinkt sofort auf Normalwerte. Schwellung von Hand & Uunterarm nimmt rasant zu, über Punktionstelle bildet sich eine Blase & letztlich Necrose. Von weiterer Phenhydangabe wird abgesehen -> Umstellung auf alternatives Antiepileptikum. Im Verlauf besserte sich der Befund unter ständiger Kühlung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sofortiges Handeln (Infusionsstopp,Viggo ex) + Maßnahmen zur Schwellungsreduktion. | |||
Eigener Ratschlag | Angaben im Beipackzettel zur Auflösung und Gabe des Medikaments sind umständlich beschrieben, was zu grossem Zeitaufwand der Pflege- und der ärztlichen Kraft führte, die Pflegekraft dann auch verunsichert hat, als es zum Schaden kam. Die Infusion war aber regelrecht zubereitet und angehängt worden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Diese Meldung wurde im Rahmen einer PaSIS-Fortbildung vorgestellt und dafür sensibilisiert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |