Ereignisbericht lesen

    



 Sch√§digung bei peripherer Phenhydan-InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Pat mit häufigen fokalen Krämpfen
Wichtige Begleitumstände beatmet, leicht sediert, ICP-Monitoring."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur aufs√§ttigenden antikonvulsiven Therapie wird Phenhydan I.V. angeordnet. Die regelrecht zubereitete Infusionsl√∂sung occludiert einen Schenkel des 3-Lumen-ZVK-> zur weiteren Infusion wird eine Viggo am Unterarm gelegt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Inkompatibilitäten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zun√§chst problemlose Infusion. Nach √ľber 30Min. - wahrscheinlich schmerzbedingt - deutlicher ICP-Anstieg. Hand & Unterarm sind stark geschwollen, deutlicher Rubor √ľber/um Punktionsstelle. Infusion wird gestoppt. Viggo - Lage -> intravasal (!) Viggo wird sofort entfernt, Arm hochgelagert + gek√ľhlt.->ICP sinkt sofort auf Normalwerte. Schwellung von Hand & Uunterarm nimmt rasant zu, √ľber Punktionstelle bildet sich eine Blase & letztlich Necrose. Von weiterer Phenhydangabe wird abgesehen -> Umstellung auf alternatives Antiepileptikum. Im Verlauf besserte sich der Befund unter st√§ndiger K√ľhlung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sofortiges Handeln (Infusionsstopp,Viggo ex) + Maßnahmen zur Schwellungsreduktion.
Eigener Ratschlag Angaben im Beipackzettel zur Aufl√∂sung und Gabe des Medikaments sind umst√§ndlich beschrieben, was zu grossem Zeitaufwand der Pflege- und der √§rztlichen Kraft f√ľhrte, die Pflegekraft dann auch verunsichert hat, als es zum Schaden kam. Die Infusion war aber regelrecht zubereitet und angeh√§ngt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Diese Meldung wurde im Rahmen einer PaSIS-Fortbildung vorgestellt und daf√ľr sensibilisiert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht