Ereignisbericht lesen

    



 Schädigung bei peripherer Phenhydan-InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Pat mit häufigen fokalen Krämpfen
Wichtige Begleitumstände beatmet, leicht sediert, ICP-Monitoring."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur aufsättigenden antikonvulsiven Therapie wird Phenhydan I.V. angeordnet. Die regelrecht zubereitete Infusionslösung occludiert einen Schenkel des 3-Lumen-ZVK-> zur weiteren Infusion wird eine Viggo am Unterarm gelegt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Inkompatibilitäten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zunächst problemlose Infusion. Nach über 30Min. - wahrscheinlich schmerzbedingt - deutlicher ICP-Anstieg. Hand & Unterarm sind stark geschwollen, deutlicher Rubor über/um Punktionsstelle. Infusion wird gestoppt. Viggo - Lage -> intravasal (!) Viggo wird sofort entfernt, Arm hochgelagert + gekühlt.->ICP sinkt sofort auf Normalwerte. Schwellung von Hand & Uunterarm nimmt rasant zu, über Punktionstelle bildet sich eine Blase & letztlich Necrose. Von weiterer Phenhydangabe wird abgesehen -> Umstellung auf alternatives Antiepileptikum. Im Verlauf besserte sich der Befund unter ständiger Kühlung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sofortiges Handeln (Infusionsstopp,Viggo ex) + Maßnahmen zur Schwellungsreduktion.
Eigener Ratschlag Angaben im Beipackzettel zur Auflösung und Gabe des Medikaments sind umständlich beschrieben, was zu grossem Zeitaufwand der Pflege- und der ärztlichen Kraft führte, die Pflegekraft dann auch verunsichert hat, als es zum Schaden kam. Die Infusion war aber regelrecht zubereitet und angehängt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Diese Meldung wurde im Rahmen einer PaSIS-Fortbildung vorgestellt und dafür sensibilisiert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht