Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist mit dem Hinterkopf auf die Straße aufgeprallt. Er war einige Minuten bewusstlos und hatte Nasenbluten. Der Hausarzt schickte ihn ins Krankenhaus, da der Schädel deformiert war und er ein Schädel-CT haben sollte. Der junge Patient bekam nur ein Röngten der Halswirbelsäule. Nach einer zweitägigen Ãœberwachung wurde der Patient entlassen. Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Neurochirurgie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Bildgebungen
Polytrauma
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch die Schädeldeformierung hätte der Patient auch eine Blutung oder einen Schädelbruch haben können.
Eigener Ratschlag Der zuständige Arzt bei der Aufnahme hätte zum Ausschluss einer Hirnblutung oder eines Schädelbruchs die Überweisung vom Hausarzt für das Schädel-Ct ernst nehmen und diese durchführen können.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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