Ereignisbericht lesen |
Beatmung von extrem kleinen FrĂŒhgeborenen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Extrem kleines FrĂŒhgeborenes mit Gebursgewicht von ca. 500g am 2. Lebenstag | |||
Wichtige Begleitumstände | SekundĂ€re Beatmungsnotwendigkeit nach kurzer stabiler Phase | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Umstellung der Beatmung von synchronisierter Beatmung mit Volumengarantie (SIPPV+VG = gesichertes Beatmungsvolumen durch Eigensteuerung der Maschine die zum Erreichen des gewĂ€hlten Beatmungsdruckes einen ihr maximal erlaubten Beatmungsdruck zur VerfĂŒgung hat. Bei nicht Erreichen des Atemzugvolumens alarmiert die Maschine) auf nicht synchronisierte Beatmung ohne das garantierte Atemzugvolumen (IMV/IPPV). Bei dieser Umstellung wird aus dem zuvor maximal erlaubten Druck der tatsĂ€chlich zugefĂŒhrte Beatmungsdruck. Bei dem Patienten war unter SIPPV+VG der maximal erlaubte Spitzendruck >23 mbar eingestellt, der tatsĂ€chlich verabreichte Spitzendruck lag darunter. Nach der Umstellung wurde der maximale eingestellte Druck verabreicht. Das CO2 des Kindes ist von >40mmHg auf <22 mmHg gesunken. Eine betrĂ€chtliche Reduktion der Beatmungsfrequenz von 60 auf 50 AtemhĂŒbe pro Minute lieĂ den paCO2 nur wenig ansteigen. Erst danach ist aufgefallen, dass die Maschine noch den zuvor eingestellten Spitzendruck verabreicht. Als zusĂ€tzliche Problematik ist hinzugekommen, dass der Flowsensor ausgebaut wurde und alleine durch die Reduktion des Totraums das CO2 gesunken ist | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Blutgananalyse Beatmung (GerÀte und Zubehör) GerÀteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
da eine gewisse Reduktion des CO2 erwartet wurde, war die 1. Blutgaskontrollle sehr rasch nach der Umstellung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Reduktion des CO2 war deutlich höher als erwartet, eine Reduktion der Beatmungsfrequenz brachte nahezu keine Verbesserung. Der Spitzendruck von >23mbar ist fĂŒr ein so kleines Kind nicht sehr hoch, deshalb ist bei der Dokumentation der Beatmungsparameter nicht aufgefallen, dass der Druck doch zu hoch war. | |||
Eigener Ratschlag | Bei Beendigung der Volumengarantie sollte ein zu quittierender Alarm erscheinen, dass der eingestellte Spitzendruck wieder zum verabreichten Spitzendruck wird. | |||