| Ereignisbericht lesen |
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 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Hohe Arbeitsbelastung. Kollegen waren gesundheitlich angeschlagen und in der aktuellen Situation nicht im Bestrahlungsraum verfügbar. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde bei einer Fraktion lateral nicht korrekt positioniert. Der Fehler fiel bei einer mitlaufenden Verifikationsaufnahme im ersten Feld auf und wurde korrigiert. | Schlagwörter | ||
| Strahlenmedizin Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche nach / bei Interventionen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Fehler fiel durch die Aufnahme unmittelbar auf und konnte sofort korrigiert werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Zwischenfall kommt. In diesem Fall war es die hohe Arbeitsbelastung, gesundheitlich angeschlagene Mitarbeiter und keine Verfügbarkeit der Mitarbeiter im Bestrahlungsraum. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das mitlaufende Verifikationsbild wird die nicht korrekte Position entdeckt und korrigiert. | |
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Ein gesundheitlich angeschlagener Mitarbeiter kann seine gewohnte Leistung nicht erbringen. Das Durchführen von Maßnahmen nimmt längere Zeit in Anspruch, die Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit sind unter Umständen verringert. | |
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Eine hohe Arbeitsbelastung begünstigt die Fehlerentstehung. Jeder Mensch kann sich nur eine Gewisse Anzahl an Dingen merken und durchführen. Je höher das Arbeitsaufkommen ist, desto größer ist das Risiko etwas zu vergessen oder zu verwechseln. | |
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die nicht korrekte Position wurde entdeckt und umgehend behoben. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
