Ereignisbericht lesen

    



 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer BestrahlungssitzungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHohe Arbeitsbelastung. Kollegen waren gesundheitlich angeschlagen und in der aktuellen Situation nicht im Bestrahlungsraum verfügbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde bei einer Fraktion lateral nicht korrekt positioniert. Der Fehler fiel bei einer mitlaufenden Verifikationsaufnahme im ersten Feld auf und wurde korrigiert.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
nach / bei Interventionen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Fehler fiel durch die Aufnahme unmittelbar auf und konnte sofort korrigiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Zwischenfall kommt. In diesem Fall war es die hohe Arbeitsbelastung, gesundheitlich angeschlagene Mitarbeiter und keine Verfügbarkeit der Mitarbeiter im Bestrahlungsraum.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das mitlaufende Verifikationsbild wird die nicht korrekte Position entdeckt und korrigiert.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Ein gesundheitlich angeschlagener Mitarbeiter kann seine gewohnte Leistung nicht erbringen. Das Durchführen von Maßnahmen nimmt längere Zeit in Anspruch, die Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit sind unter Umständen verringert.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Eine hohe Arbeitsbelastung begünstigt die Fehlerentstehung. Jeder Mensch kann sich nur eine Gewisse Anzahl an Dingen merken und durchführen. Je höher das Arbeitsaufkommen ist, desto größer ist das Risiko etwas zu vergessen oder zu verwechseln.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die nicht korrekte Position wurde entdeckt und umgehend behoben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht