Ereignisbericht lesen |
VerfĂŒgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Intensivstation bis auf 1 Bett voll belegt. Davon sind mehrere Patienten beatmet und in der Sepsis. | |||
Wichtige Begleitumstände | AuĂerhalb der Regelarbeitszeit | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Intensiv-Visite muss der Oberarzt in den OP zu mehreren notfallmĂ€Ăigen Operationen. Parallel dazu lĂ€uft eine Operation, die jedoch schon am Vorabend angekĂŒndigt war. Der Oberarzt hatte den Rest des Tages keine Zeit mehr auf Intensiv vorbeizuschauen. Auf der fast voll belegten Intensiv ist, bei teils instabilen Patienten, keine adĂ€quate Versorgung alleine zu erreichen. Ein Patient in der Katheter-Sepsis bekommt erst nachmittags den nötigen ZVK-Wechsel. Angehörigen-GesprĂ€che werden grundsĂ€tzlich abgelehnt. Gegen Abend muss der Intensivarzt zusĂ€tzlich in den Schockraum, da die anderen normalerweise zustĂ€ndigen Kollegen im OP feststehen. Mit dieser Minimal-Therapie auf Intensiv ist eine PatientenschĂ€digung nicht mehr auszuschlieĂen, da nicht mehr alles beachtet werden kann. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation GefĂ€ĂzugĂ€nge Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden ZustĂ€ndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das alle im Intensiv-Team sich gegenseitig den RĂŒcken frei gehalten haben und das der Intensivarzt alle Patienten gut kannte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Geplante OP's auĂerhalb der Regelarbeitszeit, die als Notfall schon am Vortag geplant wurden. | |||
Eigener Ratschlag | Klare Regelung, dass der Oberarzt vormittags rein fĂŒr die Intensiv zustĂ€ndig ist und somit nur 1 OP-Saal laufen kann. Keine geplanten OP's am Wochenende. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |