pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

ZusÃ¤tzliche Erschwerung der Atemwegssicherung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient liegt auf einer Lagerungsmatte, die im Bereich des OberkÃ¶rpers wie ein Keilkissen wirkt und die Lagerung fÃ¼r die Intubation erschwert. Ausgerechnet dieser Patient erweist sich als schwierig zu intubieren, eine Optimierung der Lagerung (wie in jedem Lehrbuch beschrieben) ist auf dieser Lagerungsmatte nicht mÃ¶glich. Nach wiederholten Versuchen gelingt es, den Tubus zu platzieren. Nach Extubation entwickelt der Patient einen Stridor, der mit Adrenalininhalation nicht ausreichend behandelt werden kann. Es erfolgt die notfallmÃ¤ÃŸige Intubation im Aufwachraum und Ãœbernahme auf die Intensivstation. Nach abschwellenden MaÃŸnahmen kann der Patient extubiert werden.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Krankenhaus OP Einleitung Beatmung Atemweg schwieriger Atemweg Lagerung Lagerung fÃ¼r spezielle OP`s Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Um dem Operateur die Arbeit zu erleichtern wird ein spezieller Tubus benutzt. Zur Erleichterung der OP wird eine besondere Lagerung bereits vor Narkoseeinleitung durchgefÃ¼hrt. Dadurch wird die Einleitung mit mÃ¶glicherweise vitalen Problemen erschwert . Auch wenn es meistens doch machbar ist, hat sich hier ein Risiko zu Lasten des Patient realisiert.
Eigener Ratschlag	Auf Liege einschleusen und einleiten. Danach Umlagerung wie vom Operateur gewÃ¼nscht.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Der Patient kommt bereits auf der Lagerungsmatte liegend zur Einleitung.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Die Lagerungsmatte erschwert die Intubation der Patienten. Sollte es zu Problemen bei der Intubation kommen kann keine Optimierung der Lagerung durchgefÃ¼hrt werden.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Der Patient hat schlechtere LagerungsmÃ¶glichkeiten zur Narkoseeinleitung und ist dadurch einem hÃ¶heren Risiko ausgesetzt. Um sie Sicherheit der Patienten zu erhÃ¶hen ist zu Ã¼berlegen, ob die Patienten auf einer anderen Liege eingeschleust werden und nach der Einleitung auf einen anderen OP-Tisch umgelagert werden. FÃ¼r die Umlagerung muss genÃ¼gend Personal anwesend sein.

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