Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpatient hypoton vorgefunden mit Ãœbelkeit und Erbrechen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der planmässigen Versorgung eines Patienten mit PCEA war es beim Programmieren der Pumpe vesehentlich zur Umstellung der Maßeinheit von ml/h auf mg/h gekommen. Da bei dieser Einstellung von der Pumpe die Angabe einer Konzentration gefordert wird, wurde diese eingegeben, dabei wurde versehentlich der Prozentsatz des Naropins (0,2) als mg/ml eingegeben, also 0,2 mg/ml statt 2 mg/ml) - Unterscheid: eine Zehnerpotenz! Anschließend wurde entsprechend unserer SOP die Basalrate eingestellt, nur eben nicht ml/h wie üblich, sondern mg/h. Damit erhielt der Patient über einige Stunden tatsächlich eine epidurale Infusion von >20 ml/h. Nach Pausieren der PCEA verbesserte sich der klinische Zustand des Patienten rapide, es entstanden keine weiteren gesundheitlichen Folgen.Schlagwörter
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
Anlage Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Ãœber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schmerzvisite findet 2x/d statt, so dass die fehlerhafte Einstellung bald entdeckt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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