Ereignisbericht lesen |
Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | patient hypoton vorgefunden mit Ãœbelkeit und Erbrechen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der planmässigen Versorgung eines Patienten mit PCEA war es beim Programmieren der Pumpe vesehentlich zur Umstellung der Maßeinheit von ml/h auf mg/h gekommen. Da bei dieser Einstellung von der Pumpe die Angabe einer Konzentration gefordert wird, wurde diese eingegeben, dabei wurde versehentlich der Prozentsatz des Naropins (0,2) als mg/ml eingegeben, also 0,2 mg/ml statt 2 mg/ml) - Unterscheid: eine Zehnerpotenz! Anschließend wurde entsprechend unserer SOP die Basalrate eingestellt, nur eben nicht ml/h wie üblich, sondern mg/h. Damit erhielt der Patient über einige Stunden tatsächlich eine epidurale Infusion von >20 ml/h. Nach Pausieren der PCEA verbesserte sich der klinische Zustand des Patienten rapide, es entstanden keine weiteren gesundheitlichen Folgen. | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Rückenmarknah Krankenhaus Anlage Regionalanästhesie Rückenmarknah Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schmerzvisite findet 2x/d statt, so dass die fehlerhafte Einstellung bald entdeckt wurde | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |