Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe f├╝r Naropin ├╝ber PDK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpatient hypoton vorgefunden mit ├ťbelkeit und Erbrechen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der planm├Ąssigen Versorgung eines Patienten mit PCEA war es beim Programmieren der Pumpe vesehentlich zur Umstellung der Ma├čeinheit von ml/h auf mg/h gekommen. Da bei dieser Einstellung von der Pumpe die Angabe einer Konzentration gefordert wird, wurde diese eingegeben, dabei wurde versehentlich der Prozentsatz des Naropins (0,2) als mg/ml eingegeben, also 0,2 mg/ml statt 2 mg/ml) - Unterscheid: eine Zehnerpotenz! Anschlie├čend wurde entsprechend unserer SOP die Basalrate eingestellt, nur eben nicht ml/h wie ├╝blich, sondern mg/h. Damit erhielt der Patient ├╝ber einige Stunden tats├Ąchlich eine epidurale Infusion von >20 ml/h. Nach Pausieren der PCEA verbesserte sich der klinische Zustand des Patienten rapide, es entstanden keine weiteren gesundheitlichen Folgen.Schlagwörter
Regionalan├Ąsthesie
R├╝ckenmarknah
Krankenhaus
Anlage Regionalan├Ąsthesie
R├╝ckenmarknah
├ťber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schmerzvisite findet 2x/d statt, so dass die fehlerhafte Einstellung bald entdeckt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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