Ereignisbericht lesen

    



 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem MedikamentenplanRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient voll orientiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur elektiven Operation. Patient wird pr├Ąmediziert (An├Ąsthesie) .Dort wird nach Medikation gefragt. Danach von Stationsarzt aufgenommen (dort wird auch nach Medikation gefragt)! Medikamentenanordnung vom Krankenblatt wird in Kurve ├╝bernommen! Beim Tabletten richten f├Ąllt auf ,dass es Wiederspr├╝che bei den Medikamentenangaben im An├Ąsthesieprotokoll und Krankenblatt gibt! (Dosierungen und Einnahmezeit) R├╝cksprache mit dem Patienten ergibt andere Angaben der Dosierung und Einnahmezeit! Er ├╝bergibt mir einen Medikamentenplan. Alle Medikamente nochmal mit dem Patienten durchgegangen! Dann ├änderung in der Patientenkurve und Vermerk in dieser sowie Kopie des Medikamentenplans beigef├╝gt! Da der Patient klar und bei vollem Bewu├čtsein ist , werden die Angaben des Patienten f├╝r richtig angenommen (+ Medikamentenplan)! Somit bekommt der Patient genau die Medikation die er Zuhause auch genommen hat!Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Anamnese
Pr├Ąmedikationsprotokoll
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle durch Pflegekraft bei Unstimmigkeiten bei Medikamentenangaben!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kommunikation mit Patienten! Und evtl. an vorhandenen Medikamentenpl├Ąnen oder mitgebrachte Medikamenten die Dosierung und Einnahmezeit durchsprechen! Stationsarzt sollte Medikationsangaben auf An├Ąsthesieprotokoll pr├╝fen UND andersrum! Je nachdem wer als erster mit dem Patienten gesprochen hat!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Medikamentenanordnungen mit dem Patienten durchsprechen. In der Regel wissen sie ├╝ber ihre Medikamente am besten Bescheid.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Patient hat einen Medikamentenplan dabei. Die Anordnungen wurden diesem Plan angepat. Sehr gut war hier das Management, den Medikamentenplan zu kopieren und ain die Kurve zu heften.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Team- Unterst├╝tzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.