| Ereignisbericht lesen |
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 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient voll orientiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur elektiven Operation. Patient wird prämediziert (Anästhesie) .Dort wird nach Medikation gefragt. Danach von Stationsarzt aufgenommen (dort wird auch nach Medikation gefragt)! Medikamentenanordnung vom Krankenblatt wird in Kurve übernommen! Beim Tabletten richten fällt auf ,dass es Wiedersprüche bei den Medikamentenangaben im Anästhesieprotokoll und Krankenblatt gibt! (Dosierungen und Einnahmezeit) Rücksprache mit dem Patienten ergibt andere Angaben der Dosierung und Einnahmezeit! Er übergibt mir einen Medikamentenplan. Alle Medikamente nochmal mit dem Patienten durchgegangen! Dann Änderung in der Patientenkurve und Vermerk in dieser sowie Kopie des Medikamentenplans beigefügt! Da der Patient klar und bei vollem Bewußtsein ist , werden die Angaben des Patienten für richtig angenommen (+ Medikamentenplan)! Somit bekommt der Patient genau die Medikation die er Zuhause auch genommen hat! | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Anamnese Prämedikationsprotokoll Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle durch Pflegekraft bei Unstimmigkeiten bei Medikamentenangaben! | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kommunikation mit Patienten! Und evtl. an vorhandenen Medikamentenplänen oder mitgebrachte Medikamenten die Dosierung und Einnahmezeit durchsprechen! Stationsarzt sollte Medikationsangaben auf Anästhesieprotokoll prüfen UND andersrum! Je nachdem wer als erster mit dem Patienten gesprochen hat! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Medikamentenanordnungen mit dem Patienten durchsprechen. In der Regel wissen sie über ihre Medikamente am besten Bescheid. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Patient hat einen Medikamentenplan dabei. Die Anordnungen wurden diesem Plan angepat. Sehr gut war hier das Management, den Medikamentenplan zu kopieren und ain die Kurve zu heften. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
