Ereignisbericht lesen |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intraoperative Indikationsstellung zur ZVK Anlage über V. jugularis interna dextra. Bei Punktion imponiert das Gefäß venös (keine Pulsation), daher Dilatation und Einführung des Katheters wie üblich. Bei Testinfusion zeigt sich kein Tropfen der Infusion, arterielle Lage wird mit BGA verifiziert. Daher umgehende Entfernung des Katheters. Die auftretende Blutung wird durch manuelle Kompression kontrolliert, dabei wird in Abständen von etwa 1 Minute die Kompression gelockert, um die Perfusion zu gewährleisten. Die FiO2 wird auf 0,9 erhöht. INVOS wird angelegt, es zeigt sich keine Seitendifferenz. Nach etwa 10 Minuten Sistieren der Blutung. Intraoperativ Einholung eines gefäßchirurgischen Konsils. Es ergibt sich kein Interventionsbedarf. Postoperativ erfolgt die Narkoseausleitung. Der Patient ist neurologisch unauffällig. Transfer auf IMCU zur Ãœberwachung. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus OP intraoperativ Gefäßzugänge Arteriell nach / bei Interventionen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anwendung von INVOS, unmittelbares gefäßchirurgisches Konsil. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Durchführung einer BGA nach Gefäßpunktion zur Verifizierung der venösen bzw. arteriellen Lage, bzw. sonographiegezielte Punktion | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |