Ereignisbericht lesen

    



 Transportbeatmungsgerät defektRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit frischer SAB nach OP. Während des Transports des Patienten von der Intensivstation zur angiografischen Diagnostik fällt ein deutlich ansteigendes CO2 bis 55 mmHg auf, obwohl per Angabe auf dem Beatmungsgerät etwa mit 12 l/min beatmet wurde. Auch eine Steigerung auf max. 20 l/min läßt das CO2 nicht sinken. Erst eine Beatmung mit dem Ambu-Beutel löst das Problem. Die AMV-Angabe des Beatmungsgerät stimmt nicht. Das Gerät wurde sofort in die Medizintechnik zur kontrolle gebracht. Das Gerät hatte keine Leckage und der Beatnmungsdruck war mit 25 cmH20 nicht auffällig.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Schnelle zielgerichtete Reaktion. Einschicken des Geräts an die Medizintechnik
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 CO2-Monitoring, vielleicht ist das Beatmungsgerät schon lange dejustiert?"
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sicherheit bei der Beatmung auf Transporten:

1. Kapnometrie!
2. Test des Beatmungsgerätes vor Anschluß an den Patienten.
3. Nach Anschluß an den Patienten: Hebt sich der Brustkorb, Atemgeräusch auszukultieren?

Häufige Fehlerquelle beim Oxylog 1000: Umgekehrt eingebautes Membranventil, geknicktes oder beschädigtes Membranventil, Vergessen der Kapnometrieöffnung am Beatmungsfilter!

Da alle beatmeten Transporte verpflichtend mit eine kapmometrischen Messung ausgeführt werden sollen, ist ein solches Problem hier schnell erkennbar und abzustellen. Alle Oxyloge bekommen einen kleinen eingeschweißten Benutzerhinweis angebracht.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht