Ereignisbericht lesen

    



 Kindernarkose bei erk√§ltetem Baby im DienstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKind, < 1 Jahr, erkältet (Bronchitis)
Wichtige BegleitumständeMutter konnte wenig Angaben zu Vorerkrankungen geben (z.B. aktuelles Gewicht, Geburtsgewicht,...). Kind wirkte offensichltich schlecht gepflegt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dienst, sp√§te Uhrzeit, Meldung: erk√§ltetes Kind, Z.n. Sturz, sofortige Versorgung in einer Kopfklinik notwendig (kein Verschieben des Eingriffs m√∂glich) Hinzuziehen Facharzt (f√ľr den betreffenden Bereich normalerweise Assistenz√§rzte in Ausbildung zust√§ndig), kaum eigene Erfahrung mit Kleinkindern und Babies Facharzt, jedoch zust√§ndig f√ľr Schockraum und gesamte Chirurgie (st√§ndige Gefahr, dass er sofort weg muss). Gemeinsames Durchf√ľhren der Narkose -> Maskeneinleitung, nachdem mehrfacher Versuch i.v. Zugang nicht m√∂glich -> auch w√§hrend Narkose mit Maskenbeatmung weitere Versuche mit i.v. Zugang nicht erfolgreich. Beendigung der Narkose ohne i.v. Zugang. OP im Kopfbereich (ca. 15-20 min) wurde durchgef√ľhrt, indem die Maskenbeatmung kurz unterbrochen wurde -> N√§hen einiger Stiche, dann wieder MaskenbeatmungSchlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
OP
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Facharzt war anwesend und hat die Narkose geleitet (jedoch potentiell jederzeit weiter Notfall in dessen Fachbereich m√∂glich) Ohne i.v. Zugang war die Narkose mit inhalat. Einleitung trotzdem gut zu f√ľhren und zu beenden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

trotz Erkältung keine Atemwegsprobleme Zuständige Anästhesiepflege sehr erfahren und zuverlässig"
Eigener Ratschlag Ausgangssituation: erkältetes Kleinstkind, späte Uhrzeit (nach langem Tag im Dienst...), Gefahr dass der erfahrene Facharzt wegen Notfall sofort weg muss (zur Not noch Anästhesisten auf Intensiv: jedoch auch schwer abkömmlich) Wenig Erfahrung mit Kindernarkosen Weite Entfernung der Kopfklinik vom Haupthaus (lange Wege im Notfall)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Fall wurde bei der Pasis Fortbildung im Juli unter Anwesenheit der meisten Ober√§rzte angesprochen. Dass Nicht-Fach√§rzte die Aussenkliniken betreuen wird wohl so bleiben. Vielleicht sollten wir schriftlich noch festhalten, dass bei Kindernarkosen im Dienst eben IMMER ein OA oder Facharzt informiert sein muss und auch abk√∂mmlich ist. Wenn der Assistent "ein schlechtes Gef√ľhl" hat und der erste Dienst nicht kommen kann, muss der OA eben kommen.

- Erst recht bei der Ausleitung gro√üz√ľgig Verst√§rkung anfordern!

Dienstanweisung erfolgt.
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