| Ereignisbericht lesen |
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 Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kind, < 1 Jahr, erkältet (Bronchitis) | |||
| Wichtige Begleitumstände | Mutter konnte wenig Angaben zu Vorerkrankungen geben (z.B. aktuelles Gewicht, Geburtsgewicht,...). Kind wirkte offensichltich schlecht gepflegt | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dienst, späte Uhrzeit, Meldung: erkältetes Kind, Z.n. Sturz, sofortige Versorgung in einer Kopfklinik notwendig (kein Verschieben des Eingriffs möglich) Hinzuziehen Facharzt (für den betreffenden Bereich normalerweise Assistenzärzte in Ausbildung zuständig), kaum eigene Erfahrung mit Kleinkindern und Babies Facharzt, jedoch zuständig für Schockraum und gesamte Chirurgie (ständige Gefahr, dass er sofort weg muss). Gemeinsames Durchführen der Narkose -> Maskeneinleitung, nachdem mehrfacher Versuch i.v. Zugang nicht möglich -> auch während Narkose mit Maskenbeatmung weitere Versuche mit i.v. Zugang nicht erfolgreich. Beendigung der Narkose ohne i.v. Zugang. OP im Kopfbereich (ca. 15-20 min) wurde durchgeführt, indem die Maskenbeatmung kurz unterbrochen wurde -> Nähen einiger Stiche, dann wieder Maskenbeatmung | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Kinderanästhesie OP Personalmangel Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Facharzt war anwesend und hat die Narkose geleitet (jedoch potentiell jederzeit weiter Notfall in dessen Fachbereich möglich) Ohne i.v. Zugang war die Narkose mit inhalat. Einleitung trotzdem gut zu führen und zu beenden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
trotz Erkältung keine Atemwegsprobleme Zuständige Anästhesiepflege sehr erfahren und zuverlässig" | |||
| Eigener Ratschlag | Ausgangssituation: erkältetes Kleinstkind, späte Uhrzeit (nach langem Tag im Dienst...), Gefahr dass der erfahrene Facharzt wegen Notfall sofort weg muss (zur Not noch Anästhesisten auf Intensiv: jedoch auch schwer abkömmlich) Wenig Erfahrung mit Kindernarkosen Weite Entfernung der Kopfklinik vom Haupthaus (lange Wege im Notfall) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| - Fall wurde bei der Pasis Fortbildung im Juli unter Anwesenheit der meisten Oberärzte angesprochen. Dass Nicht-Fachärzte die Aussenkliniken betreuen wird wohl so bleiben. Vielleicht sollten wir schriftlich noch festhalten, dass bei Kindernarkosen im Dienst eben IMMER ein OA oder Facharzt informiert sein muss und auch abkömmlich ist. Wenn der Assistent "ein schlechtes Gefühl" hat und der erste Dienst nicht kommen kann, muss der OA eben kommen. - Erst recht bei der Ausleitung großzügig Verstärkung anfordern! Dienstanweisung erfolgt. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |