Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur WachstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neulich während eines Dienstes auf der Wachstation, als die Diensthabenden (Pflegekräfte / Arzt) an Patienten in den Zimmern tätig waren, hatte ein Mann unbemerkt die Station betreten und lief herum. Da an den insgesamt 6 (!) zur Wachstation führenden Türen keine Möglichkeiten existieren, welche ein Betreten der Station durch Unbefugte verhindern könnten, sollen Unbefugte bislang nur durch entsprechende, an den Türen angebrachte Hinweisschilder vom Betreten abgehalten werden.Schlagwörter
Technik
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Im geschilderten Fall war es den Diensthabenden nicht möglich, das Betreten der Wachstation überhaupt zu beobachten, da sie sich teilweise in Isolationszimmer eingeschleust hatten bzw. durch ihre Tätigkeit am Bett ebenfalls keine Sicht auf den Flur hatten. Es kann also weder beurteilt werden, wie lange sich der Mann bereits auf der Station aufgehalten noch was er dort getan hatte, bevor er entdeckt wurde. Problematisch ist neben der Möglichkeit des ungehinderten Zugangs von unbefugten Personen zur Wachstation zu allen Tages- und Nachtzeiten auch die Tatsache, dass solche Personen über den Aufwachraum ebenso unbemerkt auf kurzem Wege in den Op- Bereich gelangen können.
Eigener Ratschlag "-Anbringen von Schließanlage (wie an der Tür zum OP- Bereich) an den zur Wachstation führenden Türen mit der Möglichkeit, diese von der Station aus mittels ""Summer"" zu öffnen -Verschlossenhalten der Türen zu den Personalschleusen und Ausstattung der Mit"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zugangskontrolle in Krankenhäusern ist in Deutschland ein bekanntes Problem. Bisher war das wohl nicht so nötig, wie beispielsweise in den USA, wo die "Security" noch vor der Triage Nurse sitzt. Sicher erscheint es notwendig, hier die Kontrolle zu verbessern, auch im zentralen Zugang in die Klinik überhaupt.
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht