Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur WachstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neulich w√§hrend eines Dienstes auf der Wachstation, als die Diensthabenden (Pflegekr√§fte / Arzt) an Patienten in den Zimmern t√§tig waren, hatte ein Mann unbemerkt die Station betreten und lief herum. Da an den insgesamt 6 (!) zur Wachstation f√ľhrenden T√ľren keine M√∂glichkeiten existieren, welche ein Betreten der Station durch Unbefugte verhindern k√∂nnten, sollen Unbefugte bislang nur durch entsprechende, an den T√ľren angebrachte Hinweisschilder vom Betreten abgehalten werden.Schlagwörter
Technik
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im geschilderten Fall war es den Diensthabenden nicht m√∂glich, das Betreten der Wachstation √ľberhaupt zu beobachten, da sie sich teilweise in Isolationszimmer eingeschleust hatten bzw. durch ihre T√§tigkeit am Bett ebenfalls keine Sicht auf den Flur hatten. Es kann also weder beurteilt werden, wie lange sich der Mann bereits auf der Station aufgehalten noch was er dort getan hatte, bevor er entdeckt wurde. Problematisch ist neben der M√∂glichkeit des ungehinderten Zugangs von unbefugten Personen zur Wachstation zu allen Tages- und Nachtzeiten auch die Tatsache, dass solche Personen √ľber den Aufwachraum ebenso unbemerkt auf kurzem Wege in den Op- Bereich gelangen k√∂nnen.
Eigener Ratschlag "-Anbringen von Schlie√üanlage (wie an der T√ľr zum OP- Bereich) an den zur Wachstation f√ľhrenden T√ľren mit der M√∂glichkeit, diese von der Station aus mittels ""Summer"" zu √∂ffnen -Verschlossenhalten der T√ľren zu den Personalschleusen und Ausstattung der Mit"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zugangskontrolle in Krankenh√§usern ist in Deutschland ein bekanntes Problem. Bisher war das wohl nicht so n√∂tig, wie beispielsweise in den USA, wo die "Security" noch vor der Triage Nurse sitzt. Sicher erscheint es notwendig, hier die Kontrolle zu verbessern, auch im zentralen Zugang in die Klinik √ľberhaupt.
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht