Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-FehltransfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war pr√§mediziert, m√ľde, wohl auch schwerh√∂rig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient kommt zur endoprothetischen Versorgung in den OP. Er wird vom An√§sthesisten - entsprechend den Angaben in der Kurve - mit ""Herr X."" angesprochen, reagiert aber nicht. In der Kurve f√§llt niedriges Hb auf, es werden EK f√ľr ""Herrn X."" bestellt und treffen ein. Der Bedsidetest des Patienten zeigt aber eine andere Blutgruppe als auf dem Konservenbegleitschein vermerkt. Nachfrage im Labor: Die Blutgruppe des Patienten X. stimmt mit der Angabe auf dem Zettel √ľberein. Erneutes Ansprechen des Patienten nach seinem Namen: Er hei√üt ""Herr Y.""! - Der Patient ist mit falscher Akte in den OP gekommen, die Fehltransfusion konnte durch korrekten Bedsidetest verhindert werden."Schlagwörter
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Transfusionen
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Korrekte Ausf√ľhrung des Bedsidetests. Nachfrage im Labor.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient war etwas m√ľde, hat nicht auf Ansprache reagiert.
Eigener Ratschlag Check in An√§sthesieeinleitungsraum standardsm√§√üg (evtl. Checkliste): Stimmt der Patient mit der Akte √ľberein? Stimmt die geplante OP und die OP-Seite?