Ereignisbericht lesen |
Ungesicherter Patient in Schockraum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Verwirrt | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Verdacht auf Hirnblutung liegt schlafend auf Röntgentisch im Schockraum. Wacht plötzlich auf und will aufstehen. Beinahe runtergefallen; Patient ist nicht einsichtig. Angeblich kein Gurt oder andere Sicherung für diesen Tisch vorhanden. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Schockraum/Notaufnahme Sturz von OP-Tisch, Bett Patientenverletzung / Gefährdung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles Eingreifen eines MTA hat Sturz verhindert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Sicherungsgurte oder wenigstens Gitter beschaffen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Der Röntgentisch hat keine Sicherungsmöglichkeit. Dadurch besteht jederzeit die Gefahr, dass ein Patient herabstürzen kann. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Die MTA bemerkte den drohenden Sturz und konnte diesen durch ihr Eingreifen verhindern. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient kam mir V.a. einer Hirnblutung in die Klinik. Der Patient hat geschlafen und war verwirrt. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der Röntgentisch bietet keine Möglichkeit den Patienten zu sichern. Das Anschaffen von Sicherungsgurten kann das Risiko deutlich reduzieren. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |