Ereignisbericht lesen

    



 Schwere allergische Reaktion bei bekannter LatexallergieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBekannte Latexallergie, nur Zufallsbefund bei Allergietestung, keine allergischen Raktionen auf Latex bei Voroperationen.
Wichtige BegleitumständeIn den OP-Standards werden Patienten mit bekannter Latexallergie an erster Stelle im OP-Programm geplant. Man geht davon aus, daß die Kontamination des OPs über Nacht auf ein Minimum absinkt. Die Anästhesie und Operation wird geplant latexfrei durchgeführt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckabfall <60mmHg systolisch. Rasch werden die Differentialdiagnosen Blutung, Spannungspenumothorax und Vena-Cava-Kompression ausgeschlossen, die DD hohe Spinalanästhesie (bei allerdings vorher negativer Testdosis) für unwahrscheinlich erklärt. Derweil wird der Blutdruck mit Volumengabe und Suprarenin einigermaßen stabilisiert (Theodrenalin+ Cafedrin zeigt keine Wirkung). Die unmittelbar durchgeführte Echographie zeigt einen gut kontraktilen linken Ventrikel und schmale rechte Herzhöhlen. Die Operation wird zur Stabilisierung und Diagnostik unterbrochen. Während dem Echo fällt dem Untersucher ein generalisiertes Hauterythem auf und fragt, ob eine Allergie vorliegt und ob der Patient Antibiotika oder Novamin erhalten hat. Sofort fällt der Verdacht auf eine latexallergische Reaktion. Der Patient stabilisiert sich nach Gabe von Kortikoiden, Histaminantagonisten, reichlich Volumen und Adrenalin. Nach einiger Zeit ist der Patient stabil und katecholaminfrei. Die OP kann wie geplant zu Ende geführt werden. Der Patient wird postoperativ auf der Intensivstation überwacht und am nächsten Tag unter problemloser Schmerztherapie auf Normalstation verlegt. Es wird ein Anästhesieausweis ausgestellt. Die Fahndung nach einer möglichen Latexquelle ergibt, daß bisher unbemerkt in vielen OP-Sieben ein latexhaltiges medizinisches Instrument vorgehalten wird. Dieses wird zur Ursache des allergischen Schocks deklariert.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Allergien
Kreislaufinstabilit
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Abklärung der Differentialdiagnosen, kardiale Diagnostik zeitnah verfügbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Latexhaltiges Material in OP-Sieben war allen Beteiligten nicht bewußt !
Eigener Ratschlag Im eigenen Bereich nach Latexquellen suchen! Eine Latexallergie kann sich auch bei vorher harmlosen Reaktionen als schwerster allergischer Schock manifestieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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