Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender an√§sthesiologischer Stand- by f√ľr kleinere OP bei heimbeatmetem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient mit multiplen internistischen Vorerkrankungen, vorbestehendes Tracheostoma
Wichtige BegleitumständeHeimrespirator mitgebracht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird zu einer kleineren OP in den OP gebracht. Der Eingriff soll in Lokalan√§sthesie geschehen. Der Patient wird der an√§sthesiologischen Abteilung nicht vorgestellt. Der Eingriff soll in einem kleinen Eingriffsraum vorgenommen werden. Ein Beatmungsger√§t (im ausgeschalteten Modus)ist vorhanden.Geplant war, da√ü der Patient w√§hrend des Eingriffes von seinem Heimrespirator beatmet werden sollte. Die operierenden chirurgischen Kollegen kannten sich mit dem Ger√§t nicht aus. Wegen rapiden S√§ttigungsabfalls und zunehmender Dyspnoe erfolgt der Hilferuf nach einem An√§sthesisten. Sofort wird reagiert, man findet einen zyanotischen, dyspnoischen Patienten mit deutlich erniedrigter Sauerstoffs√§ttigung. Die 02-Maske ist um den Mund, das Tracheostoma ist am Heimrespirator angeschlossen. Wir fahren unser Beatmungsger√§t notfallm√§√üig hoch und beatmen den Patienten assistiert manuell und k√∂nnen ihn innerhalb kurzer Zeit wieder auf 99% aufs√§ttigenSchlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Beatmung
Beatmungssysteme
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesist war sofort zur Stelle
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Chirurgische Kollegen waren nicht mit der Funktion des Heimrespirators vertraut und bemerkten auch nicht, daß die angeschlossene Sauerstofflasche leer war. Allerdings alamierte der Heimrespirator auch nicht
Eigener Ratschlag Stand- by durch An√§sthesie w√ľnschenswert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Verschiedene Faktoren haben zu diesem Zwischenfall gef√ľhrt. Ein ganz wichtiger Faktor ist sicherlich, dass die An√§sthesie √ľber die geplante Operation bei einem beatmeten Patienten nicht informiert war. Was wir aus den Beschreibungen nicht ableiten k√∂nnen, ist, ob es klinikinterne Standards gibt, wann ein Patient pr√§operativ der An√§sthesie vorgestellt werden sollte. Die Leitlinien der DGAI zur Stand-by-Funktion des An√§sthesisten sagen hierzu, dass 'ein erfahrener Arzt zur √úberwachung der Vitalfunktionen hinzuzuziehen ist, insbesondere bei Patienten mit erh√∂htem individuellem Risiko (z.B. hohes Alter, die Vitalfunktionen beeintr√§chtigende Organerkrankungen)'. Dies eben auch im Hinblick auf die Tatsache, dass es f√ľr den Operateur sicher schwierig ist, sich neben der OP auch noch um die Vitalfunktionen des Patienten (in diesem Fall die Beatmung) zu k√ľmmern. Hinzu kommt, dass der Operateur vermutlich wenig Routine in der Behandlung beatmeter Patienten hat. Sehr gut in diesem Fall war, dass der Operateur die Akuit√§t der Situation erkannt und sich Hilfe geholt hat.
Au√üerdem wurde ein Ger√§t verwendet, dessen Bedienung nicht hinreichend klar gewesen zu sein scheint. Hierzu findet sich im Medizinproduktegesetz die Forderung nach der 'Gew√§hr f√ľr die sachgerechte Handhabung, insbesondere die ger√§tespezifischen Kenntnisse. Hierzu z√§hlt die Kenntnis aller Bedienungselemente und der dazugeh√∂renden Funktionen'. Ein Ersatzger√§t (das Narkosebeatmungsger√§t) war zwar verf√ľgbar, aber auch dessen Funktionalit√§t war dem behandelnden Operateur vermutlich nicht hinreichend bekannt. Eine Frage, die sich stellt ist, ob allen Beteiligten klar war, inwieweit der Patient auf den Heimrespirator angewiesen war (wie viele Stunden am Tag, welcher Beatmungsmodus, welche Spitzendr√ľcke). Denn auch das h√§tte vielleicht Hinweise darauf ergeben, ob die Hinzuziehung eines An√§sthesisten sinnvoll w√§re.
In der Analyse der Notfallbehandlung zeigt sich einmal mehr, wie wichtig ein konsequentes Notfalltraining f√ľr alle Mitarbeiter einer Klinik ist. Kritische Situationen k√∂nnen eben nur dann sicher beherrscht werden, wenn sie ausreichend oft ge√ľbt werden (hier z.B. Beatmung mit Beatmungsbeutel √ľber das Tracheoflex).

Maßnahmen: Vorstellung von Patienten mit Heimrespirator präoperativ auch bei Eingriffen in Lokalanästhesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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