Ereignisbericht lesen

    



 Exsiccose bei dementem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlter Patient mit milder dementieller Entwicklung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zieht sich eine Fraktur zu, die zur Einlieferung in peripheres Krankenhaus führt. Schon dort wird er im Bett fixiert, da er sich mehrfach im Krankenhaus verirrt. Übernahme zu uns zur operativen Versorgung. Er wird weiterhin bei Non-Compliance zum Eigenschutz fixiert, da er die Zervikalstütze eigenständig abnimmt. Es kommt zur Exsiccose und Pneumonie.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

fast nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Alte Patienten am besten schnell in gewohnte Umgebung entlassen oder deutlich verbesserte ärztliche und pflegerische Betreuung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall beleuchtet das bekannte Problem mit der Frage der notwendigen Fixierung von Patienten. In vielen Klinike ist das ein wiederkehrendes und medizinisch ebenso wie ethisch herausforderndes Problem. Jede Klinik sollte sich überlegen, wie bei der Fixierung von Patienten zu verfahren ist. Istes eine Art Freiheitsberaubung, und worauf uss geachtet werden? Wer entscheidet kompetent und mit wessen Anhörung und Zustimmung? Gibt es eine interdisziplinäre und interprofessionelle Diskussion, die dann einen Konsens erarbeitet. Dieser sollte als Verfahrensanweisung schriftlich ausgehängt werden. Außerdem sollte geklärt werden, wer einzuscahlten ist: Der Amtsrichter? Oder Angehörige, wenn sie Betreuungsbevollmächtigte sind? Das konsentierte Vorgehen sollte mit Datum in der Kurve des individuellen Patienten dokumentiert werden und ggf. geändert werden, wenn die Sachlage eine andere ist oder sich Bedenken anmelden.
In dieser Klinik wird das Thema vom Chefarzt mit den verschiedenen Disziplinen besprochen, um einen Konsens zu erzielen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht