| Ereignisbericht lesen |
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 OP-Sieb nicht vollständig gepackt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer OP werden Implantate verbraucht. Sieb kommt in Steri, wird gewaschen, gepackt und sterilisiert. Sieb kommt zurück in OP. Neuer Patient kommt. Sieb wird geöffnet und dabei festgestellt, dass Implantate und Bohrer nicht aufgefüllt wurden. Es war kein Hinweis auf dem Container, dass etwas fehlt. Sieb ist nur einmal im Haus. Wir mussten Alternativ Implantate verwenden, die nicht optimal waren. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie OP Katheter, Hilfsmittel, Material Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
gemeinsame Anstrengung trotz fehlender Implantate, das Beste für die Patienten zu erreichen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "- bessere Schulung aller MA - Verlagern der Implantate in den OP -> OP-Personal füllt Sieb auf, sobald was verbraucht wurde | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |