Ereignisbericht lesen

    



 OP-Sieb nicht vollständig gepacktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer OP werden Implantate verbraucht. Sieb kommt in Steri, wird gewaschen, gepackt und sterilisiert. Sieb kommt zurück in OP. Neuer Patient kommt. Sieb wird geöffnet und dabei festgestellt, dass Implantate und Bohrer nicht aufgefüllt wurden. Es war kein Hinweis auf dem Container, dass etwas fehlt. Sieb ist nur einmal im Haus. Wir mussten Alternativ Implantate verwenden, die nicht optimal waren.Schlagwörter
Chirurgie
OP
Katheter, Hilfsmittel, Material
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

gemeinsame Anstrengung trotz fehlender Implantate, das Beste für die Patienten zu erreichen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "- bessere Schulung aller MA - Verlagern der Implantate in den OP -> OP-Personal füllt Sieb auf, sobald was verbraucht wurde
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.