Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Fehlpunktion, statt ven├Âs, wegen Verwendung eines R├╝ckschlagventiles erst verz├Âgert erkanntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunder Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Gesunder, junger Patient wird zum geplanten urologischen Eingriff, in Allgemeinan├Ąsthesie, vorbereitet. Ein ven├Âser Zugang ist geplant. Bei schwierigen Venenverh├Ąltnissen an Handr├╝cken sowie Unterarmen Fehlpunktion am Unterarm. Bei initialem Abdr├╝cken des Ven├╝lenendes und Verwendung eines R├╝ckschlagventiles vor Konnektion des Infusionsschlauches wurde kein pulsierender Blutaustritt aus der Ven├╝le beobachtet. Vor Applikation des Analgetikums und Hypnotikums wurde bei nicht gut laufender Infusionsl├Âsung der vermeintlich ven├Âse Zugang ├╝berpr├╝ft - Entfernung des R├╝ckschlagventiles und aufsteigende Bluts├Ąule im Infusionsschlauch zeigt arterielle Fehlpunktion an. Nach Entfernung dieser Ven├╝le, Applikation aller Medikamente und Infusion via korrekt-liegender Ven├╝le an anderer Stelle. Unauff├Ąllige Allgemeinan├Ąsthesie, Patient nicht gesch├Ądigt.Schlagwörter
Kinderan├Ąsthesie
Einleitung
Arteriell
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verwendung eines R├╝ckschlagventiles initial.
Eigener Ratschlag Keine Verwendung des R├╝ckschlagventiles vor sicher ven├Âs laufender Infusion
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Arterielle Fehlpunktionen bei der Anlage einer Venenverweilkan├╝le kommen immer wieder vor. Bei schwierigen Venenverh├Ąltnissen punktiert man des ├Âfteren in der Ellbeuge. Diese ist jedoch die h├Ąufigste Lokalisation f├╝r Fehlpunktionen. Durch das Abdr├╝cken des Ven├╝lenendes beim Anschlu├č der Infusion konnte kein pulsierendes Blut entdeckt werden. Zus├Ątzlich wurde das R├╝cklaufen des Blutes durch ein integriertes R├╝ckschlagventil in dem Infusionssystem verhindert. Empfehlenswert w├Ąre in diesem Fall, durch kurzes heraustropfen lassen von Blut, oder ggf. durch eine Blutgasanalyse, die korrekte Lage der Ven├╝le zu best├Ątigen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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