Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestücktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNach Operation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft, erfahren im Umgang mit Perfusoren usw., interpretierte Medikamentenansatz auf PDK- Protokoll falsch, zog Ropivacain pur statt verdünnt auf und bestückte den Perfusor neu. Der Patient hatte dadurch aufsteigende Lähmungserscheinungen in den Beinen. Dies konnte glücklicherweise schnell behoben werden, da sich der Patient gleich meldete als er die Lähmungserscheinungen bemerkte. Schlagwörter
Anästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Ãœbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient adäquat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Protokoll nochmal überarbeiten. 0,2% Ropivacain- diese Angabe scheint nicht deutlich, ist umständlich auszurechnen. Besser genaue Angaben über Mischungsverhältnis.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zu diesem Zwischenfall haben mehrere Faktoren beigetragen. Zum einen wurde die Anordnung auf dem Verordnungsbogen falsch interpretiert, was zur Folge hatte, dass der Patient eine zu hohe Konzentration des Medikamentes erhalten hat . Schlecht lesbare Anordnungen sind im Alltag keine Seltenheit. Jeder Mitarbeiter hat seine eigene, manchmal gut manchmal schlecht lesbare Schrift. Abhilfe könnte geschaffen werden, wenn man die Anordnung auf dem Protokoll zum Beispiel mit einem Stempel anbringt oder aufdrucken würde. Erschwerend kam hinzu, dass das Medikament verdünnt aufgezogen werden musste. Das Gefahrenpotential könnte durch das Beschaffen von Ropivacain 0,2% verringert werden. Das Medikament müßte dann nicht mehr verdünnt werden. Wir empfehlen einen einheitlichen Standard zur Schmerztherapie mit einem PDK. Alle Mitarbeiter könnten diesen Standard jederzeit einsehen und die Dosierung des Perfusors nachlesen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Ropivacain ist nicht in der benötigten Dosierung vorrätig, es muß verdünnt werden.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)		 Der Patient meldete sich, als er bemerkte, dass er Lähmungserscheinungen in den unteren Exremitäten bemerkte.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Dosierung auf dem Protokoll undeutlich geschrieben.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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