Ereignisbericht lesen |
Metamizol-Ãœberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Postoperativ nach Eingriff im gastrointestinalen Bereich. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Metamizol-Dauerinfusion als Ergänzung zur Basisanalgesie eingesetzt. Rechenfehler bei der Anordnung hinsichtlich dem Zusammenspiel von Konzentration, Verdünnung und Laufgeschwindigkeit. Dadurch die doppelte Menge pro kg/d über mehr als 24 Stunden erhalten. Durch übernehmende Pflegekraft, nach hausinterner Verlegung, bemerkt und Arzt informiert. Metamizol gestoppt; Info an Eltern; Kontakt Giftnotruf; Blutentnahme. Transaminasen leicht erhöht, sonst Normwerte; Werte bereits am Folgetag rückläufig; Klinisch keine Intoxikationszeichen. Rücksprache Kinderchirurgie: Transaminasenerhöhung auch durch OP (mit)erklärbar. | Schlagwörter | ||
Kinderchirurgie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ausführliche und sorgfältige Übergabe und diePatientenübernahme haben zur Aufdeckung der Fehldosierung geführt; frühe Information der Eltern; offene Nachbesprechung des Ereignisses in der Abteilung mit Ärzten und Pflege. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Medikamentenanordnungen in Ruhe tätigen, Hilfsmittel einsetzen, Nachrechnen, ggf. durch zweite Person; Anordnungen immer erneut nachrechnen und nicht übernehmen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein Rechenfehler hat hier zu einer Überdosierung geführt. Dies kann sehr schnell passieren. Deshalb macht auch beim Ausrechnen der Dosierung etc das 4-Augen-Prinzip Sinn. Beispielhaft ist hier das Management nach dem Bemerken der Überdosierung. Es wurden sofort alle nöötigen Schritte eingeleitet und, ein wichtiger Punkt, es wurde mit den Angehörigen über den Vorfall gesprochen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |