Ereignisbericht lesen

    



 Notfalltransport eines schwergewichtigen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmet und katecholaminpflichtig.
Wichtige BegleitumständePatient sehr adipös.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem der Patient nachmittags intubiert und beatmet wurde um eine CT- Kontrolle zu machen, kommt der Arzt nach der Untersuchung und informiert die Pflegekraft, daß der Patient in eine andere Klinik verlegt werden muß. "Der Transport ist bestellt, die kommen gleich". Auf Nachfrage einer Pflegekraft, ob das denn ein geeigneter Transport für einen schwergewichtigen intensivpflichtigen Patienten sei, kommt die Antwort, das wäre egal, wichtig sei nur das der Patient so schnell wie möglich verlegt wird. Das Rettungsdienstpersonal kommt mit der üblichen Trage und einem Transportbeatmungsgerät. Perfusoren für die Medikamentengabe sind keine dabei. Die Trage würde ca. 225 kg tragen können, jedoch ist der Patient viel zu breit für die Trage. Er benötigt auch seine Medikamente in den Spritzenpumpen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Interhospitaltransfer
Lagerung
Blutung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Begleitarzt hat die Lage richtig eingeschätzt und einen Intensivtransport für Schwergewichtige bestellt. Dieser waren nach ca. 30 Minuten da.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Zeitverzögerung.
Eigener Ratschlag Wenn man selbst schon nicht daran gedacht hat, dann wenigstens auf die Pflegekraft hören und die Sache nochmal neu organisieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Bei der Bestellung des Transportes wäre die Gewichtsangabe für die Leitstelle hilfreich gewesen. Somit hätte ohne Zeitverzögerung ein Schwergewichtstransport den Patienten abholen können.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die Tragen sind meist für 180 und mehr kilos zugelassen. Allerdings sind sie für schwergewichtige Patienten meist zu schmal. Diese Info wäre sicher für die Leitstelle wichtig gewesen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht