Ereignisbericht lesen

    



 Notfalltransport eines schwergewichtigen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmet und katecholaminpflichtig.
Wichtige BegleitumständePatient sehr adip√∂s.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem der Patient nachmittags intubiert und beatmet wurde um eine CT- Kontrolle zu machen, kommt der Arzt nach der Untersuchung und informiert die Pflegekraft, da√ü der Patient in eine andere Klinik verlegt werden mu√ü. "Der Transport ist bestellt, die kommen gleich". Auf Nachfrage einer Pflegekraft, ob das denn ein geeigneter Transport f√ľr einen schwergewichtigen intensivpflichtigen Patienten sei, kommt die Antwort, das w√§re egal, wichtig sei nur das der Patient so schnell wie m√∂glich verlegt wird. Das Rettungsdienstpersonal kommt mit der √ľblichen Trage und einem Transportbeatmungsger√§t. Perfusoren f√ľr die Medikamentengabe sind keine dabei. Die Trage w√ľrde ca. 225 kg tragen k√∂nnen, jedoch ist der Patient viel zu breit f√ľr die Trage. Er ben√∂tigt auch seine Medikamente in den Spritzenpumpen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Interhospitaltransfer
Lagerung
Blutung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Begleitarzt hat die Lage richtig eingesch√§tzt und einen Intensivtransport f√ľr Schwergewichtige bestellt. Dieser waren nach ca. 30 Minuten da.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Zeitverzögerung.
Eigener Ratschlag Wenn man selbst schon nicht daran gedacht hat, dann wenigstens auf die Pflegekraft hören und die Sache nochmal neu organisieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Bei der Bestellung des Transportes w√§re die Gewichtsangabe f√ľr die Leitstelle hilfreich gewesen. Somit h√§tte ohne Zeitverz√∂gerung ein Schwergewichtstransport den Patienten abholen k√∂nnen.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Tragen sind meist f√ľr 180 und mehr kilos zugelassen. Allerdings sind sie f√ľr schwergewichtige Patienten meist zu schmal. Diese Info w√§re sicher f√ľr die Leitstelle wichtig gewesen.
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht