Ereignisbericht lesen

    



 Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabile pulmonale Situation, Transport ins CCT mit Beatmung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das Transportbeatmungsger√§t wird zum CCT-Transport verwendet. Vor Konnektion mit dem Patienten wird √ľberpr√ľft, ob es Druck aufbaut. Es ist keine Fehlfunktion erkennbar. W√§hrend des Transportes f√§llt ein steigendes CO2 auf, au√üerdem ist die Inspirationsphase laut CO2-Messung extrem kurz und geht nicht auf 0 zur√ľck. Am Beatmungsger√§t und auskultatorisch am Patienten erscheint alles zeitgerecht bei normalem Versikul√§ratmen. Weder mit neuem HME-Filter noch mit Ver√§nderung der AF oder AMV l√§sst sich die Situation verbessern. Beatmung mit Beutel geht problemlos mit normalen Widerst√§nden. S√§ttigung bleibt immer gut. Daraufhin wird das Beatmungsventil und PEEP-Ventil n√§her untersucht. Erst jetzt f√§llt auf: Das Ventil gibt nicht die √ľblichen ""Pfuz-Ger√§usche"" ab sondern ist stumm, ausserdem kommt keine Luft aus dem Exspirationsschenkel bei abgenommenem Ventil. Beim Auseinanderbau des Ventils findet sich die Ursache: ein kleines rotes Teil war von der falschen Seite in die gelbe Hauptmembran eingesteckt worden. Somit wird die Exspirationsluft wieder in den Inspirationsschlauch abgegeben und es kommt zur CO2 R√ľckatmung. Nur aufgrund des zugef√ľhrten FiO2 von ca 0,6 anstatt des Bedarfs von ca. 0,3 war die S√§ttigung nicht abgefallen. Nach korrektem Zusammenbau des Ventils funktioniert alles wie gewollt und das CO2 sinkt bei normalem Kurvenverlauf. Bei der Rekonstruktion des Ventilfehlers ist dieser auch durch einen Probelauf mit Testlunge nur sehr schwer zu erkennen, da nur die Exspiration verlangsamt ist und das Ger√§usch des PEEP-Ventiles fehlt."Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Beatmung
Atemweg
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gute pulmonale Funktion des Patienten. Durch systematische Fehlersuche wurde dieser entdeckt und gefunden. H√§tte man nur auf Beutelbeatmung umgestellt und nur mit der Testlunge das Ger√§t √ľberpr√ľft ohne den Fehler zu entdecken, w√§re vielleicht beim n√§chsten Patienten dasselbe Problem aufgetreten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Zusammenbau der Beatmungsventile nach Bildvorlagen: So gehts, so mu√ü es am Ende aussehen. Beim Test dieses einfachen Teils mu√ü nicht nur der Druckaufbau der Inspirationsseite gepr√ľft werden sondern auch, ob das PEEP-Ventil zischt und auch die Exspirationsluft dort entweicht. Der Test mit der Testlunge gen√ľgt nicht !!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wir sind in der Akutmedizin sehr von der Funktionsf√§higkeit von Ger√§ten abh√§ngig, in die wir zwar nach MPG eingewiesen wurden, die wir aber nicht selbst regelm√§√üig zusammen- und wieder auseinanderbauen. Das bedeutet aber die Gefahr, dass wir derartige Fehler nicht (rechtzeitig) entdecken bzw. nicht korekt zuordnen. Insbesondere bei Problemen mit der Beatmung und Oxygenierung von beatmeten Patienten kann es zu sehr kritischen Situationen kommen. Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit, alle verf√ľgbaren Daten ernstzunehmen und ein steigendes CO2 nicht als Artefakt oder "nicht so schlimm" abzutun. In diesem Fall wurde fr√ľh und richtigerweise auf die Beutelbeatmung umgestiegen, weil man dadurch alle m√∂glichen Fehler des Beatmungsger√§tes und -systems schnell √ľberbr√ľcken kann (Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und -flasche sollte daher √ľberall schnell verf√ľgbar sein) - man sollte schnell und beherzt genug darauf kommen, um nicht mit langwieriger Fehlersuche Zeit zu verlieren ("Moment, das muss doch gehen, ging doch sonst auch immer"), die wir im Notfall nicht haben.
Dieser Fall wurde als Meldung der Woche ver√∂ffentlicht mit dem nochmaligem Hinweis, dass jeder beatmete Patient kapnometrisch zu √ľberwachen ist. Das Problem mit dem fehlerhaft zusammengebauten Ventilen des Transportbeatmungsger√§ts ist ein bekanntes. Wichtig ist, dass an dem Ort, wo die Ventile zuammengebaut werden (Zentralsterilisation), alle Mitarbeiter geschult werden (auch mit Bilderserien von den Zusammenbau-Schritten), so dass sich das √ľbernehmende Personal sicher sein kann, dass diese Fehlerquelle zuverl√§ssig behoben ist. Ebenso sollte eine Sensibilisierung der Mitarbeitenden in den Besprechungen erfolgen und zus√§tzlich √ľber den COPRA-Kurier eine Information der Mitarbeitenden erfolgen. Nach interner Diskussion wurde entschieden, keine weiteren Info-Zettel am Transportbeatmungsger√§t selbst anzubringen.

SOP-Transport ist beim CA in Auftrag gegeben. Beim nächsten Jour fix wird dieses Thema wieder angesprochen.
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