Ereignisbericht lesen

    



 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandV.a. Infektionskrankheit der Lunge
Wichtige BegleitumständePatient isoliert wegen V.a. bakterieller Infektionskrankheit der Lunge.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt auf Station. Brochoskopie wurde unangekündigt auf Station durchgeführt. SpO2-Monitor war defekt, verzögerte Durchführung der Untersuchung durch fehlende/ defekte Arbeitsmittel. Patient ging es direkt im Anschluß nicht gut, Sättigungsabfall. Lt. durchführendem Arzt sollte Pflegekraft im Zimmer bleiben, 1 zu 1 Kontakt auf Normalstation im Isolationszimmer ist aber nicht wirklich realisierbar. Patient wurde dann aufgrund seines Zustandes auf die Intensivstation verlegt. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
nach / bei Interventionen
Bronchoskopie
Lunge / Atemwege
Monitoring
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ausreichend Personal zu diesem Zeitpunkt auf Station, Verlegung auf Intensivstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Information vorab an Station wegen Durchführung der Untersuchung auf Station. Es war nichts vorbereitet.
Eigener Ratschlag Fachfremde Station vorher informieren, dass Untersuchung auf Station stattfindet, dann kann alles in Ruhe vorbereitet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten)		 Durch eine frühzeitige Information an die Station kann das Equipment vorbereitet und getestet werden. Vor Beginn der Untersuchung sollte das Vorgehen und auch das Equipment gemeinsam gecheckt werden. So hat man die Gewissheit, daß der Vorgang reibungslos erfolgen kann.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Das Team sollte im voraus informiert werden über anstehende Untersuchungen, dann kann das Equipment in Ruhe vorbereitet werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
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