Ereignisbericht lesen

    



 Paravenöse Applikation von Propofol Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandschwierige Venenverhältnisse
Wichtige BegleitumständeVenenkanüle wird durch Mitarbeiter in Ausbildung im Vorraum gelegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuanlage einer periphervenösen Verweilkanüle bei schwierigen Venenverhältnissen. Beginn der Anästhesie-Einleitung (Propofolapplikation bei langsam tropfender Infusion) --> Patient hat starken Schmerz. Propfolapplikation wird gestoppt.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
paravenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Vor jeder intravenöser Medikamentenapplikation nochmals ärztliche Aufmerksamkeit auf die intravenöse Verweilkanüle legen. Bei Mitarbeitern in der Anlernphase gegebenenfalls durch geeignete Fragen (Blutrückfluss beim Zurückziehen des Mandrins der neu gelegten Venenkanüle?, passen Kaliber der neu gelegten Infusionskanüle und mögliche Infusionsgeschwindigkeit zusammen?....) mehr Sicherheit ins System bringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat