Ereignisbericht lesen

    



 Paravenöse Applikation von Propofol Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandschwierige VenenverhÀltnisse
Wichtige BegleitumständeVenenkanĂŒle wird durch Mitarbeiter in Ausbildung im Vorraum gelegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuanlage einer periphervenösen VerweilkanĂŒle bei schwierigen VenenverhĂ€ltnissen. Beginn der AnĂ€sthesie-Einleitung (Propofolapplikation bei langsam tropfender Infusion) --> Patient hat starken Schmerz. Propfolapplikation wird gestoppt.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Periphervenös
paravenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor jeder intravenöser Medikamentenapplikation nochmals Ă€rztliche Aufmerksamkeit auf die intravenöse VerweilkanĂŒle legen. Bei Mitarbeitern in der Anlernphase gegebenenfalls durch geeignete Fragen (BlutrĂŒckfluss beim ZurĂŒckziehen des Mandrins der neu gelegten VenenkanĂŒle?, passen Kaliber der neu gelegten InfusionskanĂŒle und mögliche Infusionsgeschwindigkeit zusammen?....) mehr Sicherheit ins System bringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat