Ereignisbericht lesen |
Laryngoskopdefekt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "bei dringlicher Sectio in ITN hat bei Laryngoskopie das Laryngoskoplämpchen nicht geleuchtet. Trotz sofortigem Auswechseln des Spatels keine Funktion. Daraufhin problemlose Einlegen einer Larynxmaske und OP-Beginn. Nach Kindsentwicklung problemlose Intubation mit neuem Laryngoskop von Kreisssaalnotfallwagen. Die Patientin war dabei stabil ohne Sättigungsabfälle. Die Anästhesiepflegekraft versichert glaubhaft, dass das Laryngoskop beim Test kurz vor Einleitung noch funktioniert habe. Bei Untersuchung des Laryngoskopgriffes hinterher fiel auf, dass das ""Innenleben"" mit Batterie und Birne nicht fest in das Gehäuse eingeschraubt war. Nach Festdrehen hat das Laryngoskop wieder einwandfrei funktioniert." | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Einleitung Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Larynxmaske war sofort greifbar. Die Patientin war recht gut präoxygeniert. Es lief alles ohne Panik geordnet ab. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Im Sectio-OP Larynxmasken, Ersatzspatel und Griffe griffbereit bereitstellen (ist umgesetzt). Eine möglichst gute Präoxygenierung kann extrem wichtig sein. | |||