Ereignisbericht lesen

    



 Fragliche Awareness unter TIVA-NarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKardiorespiratorisch stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Tiva Narkose zur OP: Zwei periphere Venenzug├Ąnge, ├╝ber einen laufen die Narkosemedikamente, hier ist ein R├╝ckschlagventil zwischen Dreiwegehahn und Venflon montiert. Es wird der korrekte und feste Anschlu├č vor OP-Beginn gepr├╝ft und ein Tupfer untergelegt (regelm├Ą├čige Kontrollen intraoperativ). Problemloser Narkose/OP-Verlauf, gegen Ende wird ein Medikamentenbolus als perioperative Schmerztherapie gegeben. Zu diesem Zeitpunkt kein Hinweis auf Undichtheit des Systems. Kurze Zeit sp├Ąter ist eine Pf├╝tze unmittelbar unter der Armauslagerung sichtbar. Quelle ist das Venflon ├╝ber welche die Narkosemedikamente laufen, Tupfer feucht. Als Ursache zeigt sich ein nun undichtes R├╝ckschlagventil (Materialdefekt: Sprung ) -> Ausbau. Ohne weitere Medikamentengabe wird der Patient ausgeleitet und ist nach kurzer Zeit wach. Auf Nachfrage gibt er an gut geschlafen zu haben, auch im Gespr├Ąch nach einigen Tagen kein Hinweis f├╝r Awareness.Schlagwörter
intraoperativ
Peripherven├Âs
zentralven├Âs / peripherven├Âs
├ťber- Unterdosierung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Relativ rasch - aber zuf├Ąllig - entdeckt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Leckage nach Bolusgabe, bis dahin engmaschig kontrolliert
Eigener Ratschlag nichts zwischen Venenzugang und Perfusorleitung schalten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausr├╝stung · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht