Ereignisbericht lesen

    



 Fragliche Awareness unter TIVA-NarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKardiorespiratorisch stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Tiva Narkose zur OP: Zwei periphere Venenzugänge, über einen laufen die Narkosemedikamente, hier ist ein Rückschlagventil zwischen Dreiwegehahn und Venflon montiert. Es wird der korrekte und feste Anschluß vor OP-Beginn geprüft und ein Tupfer untergelegt (regelmäßige Kontrollen intraoperativ). Problemloser Narkose/OP-Verlauf, gegen Ende wird ein Medikamentenbolus als perioperative Schmerztherapie gegeben. Zu diesem Zeitpunkt kein Hinweis auf Undichtheit des Systems. Kurze Zeit später ist eine Pfütze unmittelbar unter der Armauslagerung sichtbar. Quelle ist das Venflon über welche die Narkosemedikamente laufen, Tupfer feucht. Als Ursache zeigt sich ein nun undichtes Rückschlagventil (Materialdefekt: Sprung ) -> Ausbau. Ohne weitere Medikamentengabe wird der Patient ausgeleitet und ist nach kurzer Zeit wach. Auf Nachfrage gibt er an gut geschlafen zu haben, auch im Gespräch nach einigen Tagen kein Hinweis für Awareness.Schlagwörter
intraoperativ
Periphervenös
zentralvenös / periphervenös
Ãœber- Unterdosierung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Relativ rasch - aber zufällig - entdeckt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Leckage nach Bolusgabe, bis dahin engmaschig kontrolliert
Eigener Ratschlag nichts zwischen Venenzugang und Perfusorleitung schalten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht