Ereignisbericht lesen

    



 Infusionssysteme vom Lager falsch geliefertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mitarbeiter bemerkt, dass der Spiegel im Infusionssystem bis in die Leitung durchgelaufen ist. Da die Klinik Infusionssysteme als Standard eingeführt hat, welche es technisch nicht zulassen, dass der Spiegel weiter sinkt als bis ans Ende der Tropfenkammer, war es sehr verwunderlich ein solches System an einem ZVK zu finden. Es wäre fast die Nachfolgeinfusion angehängt worden und der Patient hätte Luft in die Vene bekommen. Der Mitarbeiter informierte den Vorgesetzten. Nach Vergleichen der Umverpackung des Infusionssystems wurde erkannt, dass falsche Systeme geliefert worden waren. Nach weiteren Nachforschungen wurde herausgefunden, dass im hauseigenen Lager zwei Paletten mit verschiedenen Infusionssystemen (das Partnerkrankenhaus benutzt die alte Version) nebeneinander stehen und so die Verwechslung wohl passiert ist.Schlagwörter
Anästhesie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nach dem Erkennen des Problems wurden die Paletten gleich getrennt im Lager aufgestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Fallberichts:
- das Sortiment wurde gestrafft
- die Lagerhaltung und das Bestellwesen optimiert
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht