Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Früher gab es eine farbliche Codierung der NaCl 0,9% und Aqua dest. Gebinde. Im Moment sind alle Gebinde gleich und die Beschriftung blau. Große Verechslungsgefahr, da sie auch in räumlicher Nähe aufbewahrt werden Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine farbliche Codierung mehr vorhanden.
Eigener Ratschlag Eine farbliche Codierung der Ampullen würde helfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier die Antwort des Herstellers auf Ihre Meldung


Vielen Dank für die Weiterleitung der PaSIS Meldung bezüglich einer
möglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua.

Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Behältnisse entsprechen den
Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der
Behälter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche
Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit
problemlos möglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Maßnahmen
für erforderlich.

Für Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in
Zukunft auf Unregelmäßigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre
Rückmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualitätsstandard
sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern.


Mit freundlichen Grüßen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht