Ereignisbericht lesen |
Luftbläschen in Eiweisslösungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Aufziehen von Eiweisslösungen (Biseko, Humanalbumin) entstehen immer Luftblasen. Selbst wenn man die Perfusorspritze eine Weile ruhen lässt, bis sich der Schaum wieder löst, lässt es sich nicht verhindern dass eine geringe Menge an Luftblasen in der Perfusorspritze zurückbleibt. Wenn nun die gesamte Menge der Infusionslösung infundiert wird besteht die Gefahr dass auch die Luftblasen in die Infusionsline und somit in den Patienten gelangen. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Medikamentenzubereitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Da die Luft erst gegen Ende der Infusionslösung in die Line gelangt, wäre es zu überlegen, nicht die gesamte Menge zu infundieren, sondern ein Zielvolumen (mit 5ml Restvolumen) einzugeben und dann schon die neue Infusionslösung anzuhängen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Extern bedingte / importierte Risiken · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |