Ereignisbericht lesen

    



 Gegensprechanlage nicht in allen Operationss√§len h√∂rbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeschränkt sich nicht auf einen Vorfall, geschieht öfter. Rundruf ist in zwei von sechs Operationsräumen nicht zu hören. Somit waren schon mehrere Patienten betroffen.
Wichtige BegleitumständeDa eine Pflegeperson f√ľr zwei OPs gleichzeitig verantwortlich ist, wird sie durch durchrufen √ľber die Gegensprechanlage abgerufen. Da in zwei OPs von sechs R√§umen diese stumm geschalten ist, kommt es immer wieder zu Situationen, in der die Pflegeperson zeitverz√∂gert verst√§ndigt wird. Direktes anw√§hlen dieser zwei OPs ist m√∂glich, aber der RUNDRUF nicht!!! Trotz Kommunikation mit den An√§sthesisten kommt es immer wieder zu engen Situationen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An√§sthesist ruft nach An√§sthesiepflegeperson zum Ausleiten eines ASA III Patienten. Da dies mit einem Rundruf durchgef√ľhrt wird und nicht direkt der Saal angew√§hlt wird, in dem die An√§sthesiepflegeperson gerade t√§tig ist, wird der Rundruf nicht von der zust√§ndigen Pflegeperson wahrgenommen. An√§sthesist wurde jedoch vorher informiert, dass eine T√§tigkeit in einem Saal durchgef√ľhrt wird, der direkt angew√§hlt werden mu√ü. Nach nochmaligem Rundruf, da anscheinend vergessen wurde, den Saal direkt anzuw√§hlen, kommt eine andere Pflegeperson zu Hilfe und kann den Arzt beim Ausleiten unterst√ľtzen.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Andere Pflegeperson springt ein - hat wahrgenommen, dass der Rundruf nicht gehört wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Oftmaliges Vergessen des ausgeschaltenen Rundrufs.
Eigener Ratschlag Einheitliche Funktion der Gegensprechanlage!!!