Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser HĂ€modiafiltration (CVVHDF) auf der IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Polytrauma mit fĂŒhrendem ExtremitĂ€tentrauma. Nach einigen Tagen kommt es zum akutem Nierenversagen, die Indikation zur CVVHDF unter Zitratantikoagulation wird gestellt.
Wichtige BegleitumständeDie Vorfußtemperaturen werden wegen des Verletzungsmusters kontinuierlich ĂŒberwacht, die axillĂ€re Temperatur wird 6stĂŒndlich gemessen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die CVVHDF lĂ€uft mehrere Stunden. In der ganzen Zeit Ă€ndern sich die kontinuierlich gemessenen Vorfußtemperaturen nicht signifikant. Allerdings kommt es zu einem Abfall der axillĂ€ren Temperatur auf unter 35°C. Es wird sofort ein Blasenkatheter mit Temperaturmessung gelegt, der diesen Befund bestĂ€tigt. Die CVVHDF wird umgehend beendet, der Patient wird mittels Bairhugger und warmen Infusionen wieder erwĂ€rmt. Befund Heizspirale der Dialysemaschine wurde nur ungleichmĂ€ĂŸig warm, möglicherweise durch einen gebrochenen Heizdraht. Dieser Umstand wird derzeit durch die Herstellerfirma ĂŒberprĂŒft.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Hypothermie
Dialyse- HÀmofiltrationsgerÀte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die doch auffÀlligen EKG VerÀnderungen (zunehmende Bradykardie, J-Welle) wurden zwar bemerkt, aber falsch interpretiert. (Analgosedierung mit Propfol und Ultiva. Diese wurde stark reduziert)
Eigener Ratschlag GrundsÀtzlich kontinuierliche zentrale Temperaturmessung (z.B. mittels Blasenkatheter) bei extrakorporalen Therapieverfahren!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Ein klassischer Fixierungsfehler: Die EKG-VerĂ€nderungen wurden auf die Sedierung zurĂŒckgefĂŒhrt.
Hier unsere Maßnahmenempfehlung: Eine kontinuierliche Temperaturmessung. Diese wird auf dem Monitor angezeigt und daher am ehesten in die Überlegungen miteinbezogen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Intaktheit der AusrĂŒstung · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.