Ereignisbericht lesen |
Mangelnde DatenĂŒbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Fast tĂ€glich mĂŒssen Patientendaten von Hand von der Kliniksoftware in das Narkoseprogramm ĂŒbertragen werden und wieder zurĂŒck. Dies birgt viele Fehlerquellen, insbesondere in Stresssituationen/Hektik. Die Ăbertragung sollte automatisch funktionieren, zumal das Programm jetzt schon lĂ€ngere Zeit im Hause angewandt wird und das Problem bekannt ist. Das Narkoseprogramm reagiert zum Teil auch sehr langsam, so dass dadurch zusĂ€tzlich/wiederholt die Gefahr einer falschen oder mangelnden DatenĂŒbertragung besteht. | Schlagwörter | ||
AnĂ€sthesie AllgemeinanĂ€sthesie Technik Krankenhaus OP Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Dokumentation Computer Ăbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Problem ist seit lÀngerer Zeit bekannt, ist aber immer noch nicht behoben. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Keine zuverlĂ€ssige PatientendatenĂŒbertragung in das Narkoseprogramm, in stressigen Nottfallsituationen kann dies zu einer PatientengefĂ€hrtung fĂŒhren, wenn wichtige Ressourcen mit der Kontrolle oder Nachdokumentierung von Patientendaten beschĂ€ftigt sind. Im Falle einer nachtrĂ€glichen Dokumentation kann es zu einer fehlerhaften oder lĂŒckenhaften Dokumentation kommen,was Probleme bei einem Rechtstreit bringen kann | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Keine zuverlĂ€ssige PatientendatenĂŒbertragung in das Narkoseprogramm | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
I | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |