Ereignisbericht lesen

    



 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmängelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwerer Schock
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme eines älteren Patienten mit unklarem Sturz. Zunächst stationäre Betreuung und entsprechende Diagnostik. Zur Thromboseprophylaxe Heparin 2x tgl. Patient klein und kachektisch. Keine weiteren Gerinnungskontrollen trotz bereits initial deutlich erhöhter PTT. Im Verlauf dokumentiert leichter Hb-Abfall. Bei abdominellen Schmerzen Abdomen-Sonographie durch unerfahrenen Assistenzarzt. Hier Diagnosestellung einer Blasentamponade (>100 ml Blaseninhalt ausgemessen) bei liegendem Blasenkatheter mit erhaltener Ausscheidung von klarem Urin. Basierend auf diesen Befund Verlegung des Patienten (ohne Unterlagen) zum urologischen Konsil. Bei Eintreffen am Ziel Patient bereits schockig, in der abdominellen CT Nachweis eines großen retro- extraperitonealen Hämatoms. Hb in der Zwischenzeit <6 mg/l. Schwerer hämorrhagischer Schock.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Labor
Urogenitaltrakt
Blutung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasche Beurteilung / Erstellung einer korrekten Verdachtsdiagnose sowie Einleitung entsprechender Diagnostik durch die Fachabteilung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unkontrollierte Gabe von Heparin trotz bereits dokumentiert kompromittierter Gerinnung. Keine Kontrolle, keine Dosisanpassung. Erstdiagnose durch unerfahrenen Assistenzarzt mit Einleitung aufwendiger Diagnostik, ohne oberärztliche Supervision.
Eigener Ratschlag Verbesserung Ausbildung und Supervision der Assistenzärzte. Großzügigere Genehmigung und Bezahlung von Fortbildungen oder mehr Angebot im Hause (Degum-Ausbildung). Mehr Zeit für Patientenversorgung um auch auf Details wie Gerinnungsmanagement eingehen zu können
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Im Aufnahmelabor zeigte sich eine verlängerte PTT. Es zeigte sich ein leichter Hb-Abfall.
Als der Patient im Verlauf über zunehmende Schmerzen klagte, wurde eine Sonographie durchgeführt. Auf Grund der gestellten Diagnose wurde der Patient zur Weiterbehandlung verlegt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Um den Verlauf der Gerinnungssituation unter Heparingabe wäre es sinnvoll in regelmäßigen Abständen die Werte zu kontrollieren. Dadurch ein eine Entgleisung frühzeitig bemerkt werden, das Blutungsrisiko für den Patienten würde sich reduzieren.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Trotz seiner Körperstatur und der bereits verlängerten PTT erhielt der Patient zwei mal täglich Heparin zur Thromboseprophylaxe. Eine Reevaluation der Blutgerinnung fand nicht statt.
Um die Ursache für die zunehmenden Schmerzen zu finden, wurde von eine Sonographie durchgeführt.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Der Patient wurde ohne Unterlagen verlegt. Dadurch erhöh sicht die Gefahr des Informationsverlustes und unter Umständen kommt es zu einer Zeitverzögerung, da benötigte Informationen telefonisch eingeholt werden müssen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient wurde nach einem Sturz stationär aufgenommen. Seine Statur war klein und kachektisch.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Um die Weiterbehandlung eines Patienten ohne Zeitverlust zu ermöglichen, müssen bei der Verlegung alle notwendigen Unterlagen mitgegeben werden. Dies kann durch ein standardisiertes Verfahren zur Patientenverlegung unterstützt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Supervision · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training ·