Ereignisbericht lesen |
Infektionsgefahr im OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer ausgedehnten Operation ist es zu einem kurzen Stromausfall gekommen. Der Ausfall war nur extrem kurz und von daher unproblematisch. Aber bei Stromunterbrechungen öffnen sich automatisch große Klappen in der OP-Decke. Dort kam jede Menge Staub heraus, gut zu sehen und zu riechen, danach regelte sich die Klimaanlage hoch und blies richtig durch. Der Staub war so erheblich, dass ein leichtes Brennen in den Augen bemerkbar war. Es ergibt sich ein erhebliches Infektionsrisiko. Der Automatismus mit den Klappenöffnungen ist sehr gefährlich. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Den Klappenöffnungsautomatismus bei Stromausfall abstellen! Das Innenleben der Decke andernfalls häufiger entstauben. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |