Ereignisbericht lesen

    



 Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdecktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPerioperativ hoher Blutverlust ; die Indikation zur Retransfusion des intraoperativ gesammelten Blutes aus dem Wundgebiet wird gestellt .
Wichtige BegleitumständeIntraoperativ wurden dem Patienten kolloidale Infusionslösungen infundiert. Sammelsystem ist korrekt mit den erforderlichen Patientendaten beschriftet und auch mit den postoperativen Wunddrainagen konnektiert. . Leitlinienkonform wird ein Bedside-Test vom Wundblut und vom frisch abgenommenen Patientenblut durchgeführt. Die Transfusion wird allerdings bereits vor dem Ablesen der Ergebnisse gestartet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der durchgeführte Bedsidetest vom Drainageblut zeigt ein vom Patientenblut differentes Blutgruppenergebnis. Die Transfusion wird gestoppt. Bei der Wiederholung des Bedsidetests vom Wundblut und des Patientenblutes wird im Ansatz jeweils etwas weniger Blut und zusätzlich ein Tropfen NaCL 0.9% zur stärkeren Verdünnung zugegeben. Jetzt zeigt sich ein blutgruppengleiches Ergebnis. Die Transfusion wird fortgeführt. Schlagwörter
Krankenhaus
Blutgruppenbestimmung
Autotransfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag 1. Immer die Reihenfolge der erforderlichen Schritte im Transfusionsverfahren einhalten.
2. Durch geeignete Verdünnung mit NaCL 0.9% können Pseudo-Agglutinationen vermieden werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.