Ereignisbericht lesen |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Stabiler postoperativer Intensivpatient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Visite werden beim Patienten die Remifentanil- und die Propofoldosis abgedreht bzw. reduziert. Die zuständige Pflegekraft befindet sich zu dieser Zeit nicht im Patientenzimmer. Nach kurzer Zeit alarmiert der Monitor und die Beatmungsmaschine. Als eine Pflegekraft zum alarmierenden Patienten geht, findet sie den Patienten tachycard, hyperton, unruhig und gegen die Beatmungsmaschine pressend vor. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Über- Unterdosierung Durchgangssyndrom/Delirium Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kurz nach der Alarmierung war eine Pflegekraft sofort im Zimmer. Der Patient wurde schnell an einer Selbstextubation gehindert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Kommunikation über Beendigung der Sedierung an die zuständige Pflegekraft | |||
Eigener Ratschlag | Kommunikation! Änderungen der Medikation an zuständige Pflegeperson delegieren. | |||