Ereignisbericht lesen

    



  Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkanntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

ASA1-Patient mit Fraktur an Extremität wird in der chirurgischen Ambulanz mit einer peripheren Venenverweilkanüle (PVK) versorgt. An die PVK wird ein Rückschlagventil und eine Infusion angeschlossen. Nach Anfertigung der Röntgenaufnahmen, OP- und Anästhesieaufklärung wird der Patient zur operativen Versorgung in den Zentral-Op eingeschleust. Nach Anschluss des Monitorings fällt vor Anästhesieeinleitung auf, dass die Infuison nicht läuft. Ãœber den Zuspritzzugang werden mehrfach 10 ml NaCl 0.9% injiziert ohne Auftreten eines Paravasats und ohne Schmerzangabe des Patienten. Unter der Annahme, das Rückschlagventil wäre vielleicht zugeclottet wurde es entfernt, dabei pulsierte es aus der diskonnektierten Braunüle hellrot. Infusion ohne Rückschlagventil wieder angeschlossen, Blut stieg bis in die Infusion hoch: Unerkannte intraarterielle PVK-Anlage wegen Rückschlagventil und nicht frei laufender Infusion. Information des Patienten, PVK wurde entfernt, Druckverband, PVK-Anlage contralateral, unauffälliger Anästhesie- und OP-Verlauf. Unauffällige Durchblutungssituation der betroffenen ExtremitätSchlagwörter
Notaufnahme
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Arteriell
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesiefachpflegekraft macht auf die nicht frei laufende Infusion aufmerksam
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Routinemäßige Verwendung von Rückschlagventilen direkt an der PVK
Eigener Ratschlag QM-Management: Information, Verfahrensanweisung auch für das nicht-anästhesiologische Personal zum Umgang mit Infusionen und Rückschlagventilen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei jeder Neuanlage eines Zugangs sollte vor dem Anschliessen einer Infusion eine Lagekontrolle erfolgen. Vor allem vor dem Benutzen von Rückschlagventilen, die die korrekte Lage, wie in diesem Fall, verschleiern können.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Arterielle Fehlpunktionen können passieren. Dies sollte man bei einer Punktion für einen venösen Zugang immer im Hinterkopf haben. Daher empfiehlt sich bei jeder Punktion erst eine genaue Lagekontrolle des Zugangs bevor man eine Infusion mit Rückschlagventil anhängt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Vorbildlich finde ich, daß der Patient zeitnah über den Zwischenfall informiert wurde.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Bei jeder Anlage eines vonösen Zugangs sollte man die Möglichkeit einer arteriellen Fehlpunktion im Hinterkopf haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht