Ereignisbericht lesen |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | ASA1-Patient mit Fraktur an Extremität wird in der chirurgischen Ambulanz mit einer peripheren Venenverweilkanüle (PVK) versorgt. An die PVK wird ein Rückschlagventil und eine Infusion angeschlossen. Nach Anfertigung der Röntgenaufnahmen, OP- und Anästhesieaufklärung wird der Patient zur operativen Versorgung in den Zentral-Op eingeschleust. Nach Anschluss des Monitorings fällt vor Anästhesieeinleitung auf, dass die Infuison nicht läuft. Ãœber den Zuspritzzugang werden mehrfach 10 ml NaCl 0.9% injiziert ohne Auftreten eines Paravasats und ohne Schmerzangabe des Patienten. Unter der Annahme, das Rückschlagventil wäre vielleicht zugeclottet wurde es entfernt, dabei pulsierte es aus der diskonnektierten Braunüle hellrot. Infusion ohne Rückschlagventil wieder angeschlossen, Blut stieg bis in die Infusion hoch: Unerkannte intraarterielle PVK-Anlage wegen Rückschlagventil und nicht frei laufender Infusion. Information des Patienten, PVK wurde entfernt, Druckverband, PVK-Anlage contralateral, unauffälliger Anästhesie- und OP-Verlauf. Unauffällige Durchblutungssituation der betroffenen Extremität | Schlagwörter | ||
Notaufnahme Krankenhaus OP Einleitung Gefäßzugänge Arteriell Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesiefachpflegekraft macht auf die nicht frei laufende Infusion aufmerksam | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Routinemäßige Verwendung von Rückschlagventilen direkt an der PVK | |||
Eigener Ratschlag | QM-Management: Information, Verfahrensanweisung auch für das nicht-anästhesiologische Personal zum Umgang mit Infusionen und Rückschlagventilen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei jeder Neuanlage eines Zugangs sollte vor dem Anschliessen einer Infusion eine Lagekontrolle erfolgen. Vor allem vor dem Benutzen von Rückschlagventilen, die die korrekte Lage, wie in diesem Fall, verschleiern können. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Arterielle Fehlpunktionen können passieren. Dies sollte man bei einer Punktion für einen venösen Zugang immer im Hinterkopf haben. Daher empfiehlt sich bei jeder Punktion erst eine genaue Lagekontrolle des Zugangs bevor man eine Infusion mit Rückschlagventil anhängt. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Vorbildlich finde ich, daß der Patient zeitnah über den Zwischenfall informiert wurde. | |
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung) |
Bei jeder Anlage eines vonösen Zugangs sollte man die Möglichkeit einer arteriellen Fehlpunktion im Hinterkopf haben. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · Kompetenz · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |