Ereignisbericht lesen

    



 Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandStandardeingriff
Wichtige BegleitumständeNach Narkoseeinleitung Blutdruckabfall
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es sollte eine Etilefrinampulle (Wirkstoff Etilefrinhydrochlorid ) aufgezogen werden. Beim Entnehmen aus der Packung zeigte sich eine Ampulle mit dem Wirkstoff Droperidol. Der Irrtum wurde noch vor dem Aufziehen bemerkt. Unter Annahme einer Verwechslung der Ampulle, sollte diese ausgetauscht werden. Dabei wurden in einem Ampullenbriefchen (dies wird im Anästhesiewagen ohne Verpackungskarton gelagert) 3 einzeln nachgefüllte Ampullen Droperidol bei den Etilefrinampullen gefunden.Schlagwörter
Anästhesie
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nochmalige Kontrolle des Medikamentes (5R-Regel).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Niemals einzelne Ampullen nachfüllen, sondern nur ganze Briefchen einordnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier hat die Verwechslung offensichtlich schon stattgefunden, bevor das Medikamente benötigt wurde, also beim Auffüllen. Dies zeigt, dass jeder Umgang mit Medikamenten (auffüllen, anordnen, aufziehen, applizieren, dokumentieren) eine verantwortungsvolle Tätigkeit ist und auf keinen Fall mal eben nebenbei erledigt werden sollte. Sehr gut: Beachten der 5-R-Regel und damit Verhinderung des Zwischenfalls.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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