| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Postoperativer Patient im Aufwachraum. ASA III | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient frisch operiert, seit einiger Zeit unter Ãœberwachung. Steigender Blutdruck macht Intervention erforderlich, adäquates Analgesieniveau. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Eine Pflegekraft kommt mit der Meldung, der Patient sei mit dem Blutdruck auf über 180mmHg systolisch angestiegen, Tendenz steigend. Der Oberarzt ordnet eine halbe Ampulle Clonidin an. Die Pflegekraft fragt nach, ob das Medikament als Kurzinfusion oder unverdünnt verabrericht werden soll. Dabei fällt einem daneben sitzenden Arzt auf, das die Pflegekraft eine große Ampulle in der Hand hält. Der Oberarzt antwortet halb zugewandt "kannst Du gleich direkt geben, langsam spritzen". Aufgrund des Eindrucks der großen Ampulle fragt der andere Arzt nach, was die Pflegeperson denn da habe und erhält als Antwort: Labetalol Hydrochlorid (das Medikament ist in dieser Konzentration für die kontinuierliche Verabreichung mittels Perfusior konzipiert). Das Medikament wurde nicht verabreicht. | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Aufwachraum Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nachfrage des Arztes | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das ein Medikament, welches im Aufwachraum praktisch nie benötigt wird, überhaupt vorhanden ist. | |||
| Eigener Ratschlag | Fehlhandlungen sind nie ganz ausschließbar - Risikominimierung durch besondere Lagerung und wenn möglich Eliminierung "gefährlicher" Medikamente. 5 R Regel (Richtiges Medikament - Dosierung - Patient - Applikationsweg - Zeitpunkt) immer wieder diskutieren .... | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Der Melder hat recht mit seinem Rat schlag: Verwechslungen sind nie ganz auszuschliessen, sondern durch die 5-R-Regel nur zu minimieren. "Gefährliche" Medikamente sollten möglichst weit weg von den "üblichen" Medikamenten gelagert werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |