| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mannit und Glucose 33% 100ml stehen im Medikamentenschrank nebeneinander und sehen beinahe gleich aus. Gleiches grünes Etikett und gleiche Schrift, gleiche Flaschengröße. Es wäre beinahe passiert 33% Glucose anstelle von Mannit zu geben. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | neues Etikett für eines der beiden, andere Anordnung im Medikamentenschrank. | |||