Ereignisbericht lesen

    



 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelm√§√üige RR Kontrolle gew√§hrleistet?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAn diesem Sp√§tdienst war durch Krankheitsausfall eine Person weniger im Sp√§tdienst. Man wusste darum Bescheid
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt h√§ngt nach Bedside Test Bluttransfusion an und beauftragt die zust√§ndige Pflegekraft, welche zwei Bereiche zu versorgen hat, 15 min√ľtige RR Kontrollen und engmaschig zu √ľberwachen und verlie√ü darauf die Station.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Transfusionen
Nebenwirkungen
Personalmangel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch eine 15 min√ľtige RR √úberwachung ist die Sicherheit keineswegs gew√§hrleistet.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Nach den gegebenen Leitlinien ist eine 15-min√ľtige RR-Messung ausreichend. Allerdings k√∂nnen 15 Minuten eine gro√üe Zeitspanne sein, in der eine nicht bemerkte Verschlechterung eintreten kann.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Durch eine verminderte Schichtbesetzung ist es schwierig, eine zeitgerechte Kontrolle aufrechtzuerhalten. In dieser Situation sollte Arzt und Pflegekraft im Team arbeiten, d.h. beide sollten sich f√ľr die Kontrolle des Patienten zust√§ndig f√ľhlen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei