Ereignisbericht lesen |
ZVK Anlage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Elektive Aufnahme zur Chemo | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | ZVK Anlage zur elektive Chemo. Im Verlauf des Tages ist der Patient septisch geworden. Nachgewiesener Hautkeim im Blut. Besserung nach ZVK Entfehrnung | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Zentralvenös Patientenverletzung / GefÀhrdung Infektionen und Hygiene Wundinfektion Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lebensbedrohliche Komplikation bei einem elektiven Eingriff. | |||
Eigener Ratschlag | Sterile Anlage eines Zentralen Venenkatheters. Ordentliche Hautdesinfektion | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Krankenhauskeime und durch Eingriffe erworbene Infektionen stellen einen hohen Prozentsatz der Komplikationen .Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann fĂŒr solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen.Diese Leitlinien sollten in regelmĂ€ssigen AbstĂ€nden aktualisiert werden und fĂŒr neue Mitarbeiter zugĂ€nlich sein.Das Personal sollte in regelmĂ€ssige abstĂ€nden Geschult werden und ĂŒber die Gefahren bei Nichteinhaltung Informiert und sensibilisiert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Hier handelt es sich um ein sehr sensibles Thema,deshalb ist es sehr wichtig die betroffen Personen auf dieses Problem und die Komplikationen aufmerksam zu machen.Oft ist dies mit viel Ausdauer verbunden, was jedoch der Patientensicherheit diehnt. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann fĂŒr solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen.Diese Leitlienien sollten in regelmĂ€ssigen AbstĂ€nden aktualisiert werden und fĂŒr neue Mitarbeiter zugĂ€nlich sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Ăbernimm die FĂŒhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |